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El barrillo dentinario y su importancia en endodoncia

La endodoncia requiere de varios procedimientos para su correcta ejecucion, Moodnik ha definido a estos pasos como la triada endodóntica que involucra la desinfección, la conformación y la obturación tridimensional del sistema de conductos radicular con el fin tratar las patología pulpares, promover la reparación y prevenir la reinfección.

  • Moradas Estrada M

  • Profesor asociado de Materiales Odontológicos en la Universidad de Oviedo.

  • Álvarez López B

  • Dentista de atención primaria Servicio de Salud del Principado de Asturias.

RESUMEN

Introducción: La instrumentación de los conductos radiculares produce una capa residual amorfa de dentina conformada por tejido orgánico e inorgánico que se adosa sobre las paredes dentinarias, también conocida como barrillo dentinario. Este puede albergar microorganismos, sus productos y servir como substrato para la formación de biopeliculas. Se ha descrito que el barrillo dentinario actúa como barrera física ocluyendo los túbulos dentinarios, limitando la acción de los irrigantes e impidiendo la creación de un sellado apical al evitar el íntimo contacto entre los cementos selladores, gutapercha y las paredes dentinarias. Para la eliminación del barrillo dentinario se han propuesto diferentes métodos: físicos, químicos, y protocolos combinados, pero hasta el momento ninguno ha demostrado total efectividad ni es universalmente aceptado. El método de elección parece ser el uso alternado del hipoclorito de sodio y el ácido etilendiamninotetraacético más la activación de los mismos; sin embargo todavía persiste el conflicto en cuanto a remover o no el barrillo dentinario antes de la obturación. Serán necesarias más investigaciones para poder determinar la importancia y como afecta el barrillo dentinario en el pronóstico del tratamientos de conducto. En esta revisión se resalta la importancia del barrillo dentinario en endodoncia.

 

Palabras clave: Barrillo dentinario, ácido etilendiaminotetraacético, hipoclorito de sodio

 

ABSTRACT

Introduction: In endodontics after mechanical preparation of canals, an amorphous, irregular layer known as the smear layer is formed on root canal walls. This amorphous layer can contain remnants of dentine, pulp tissue, odontoblastic processes, biofilms and bacteria. It can act as a barrier between filling materials and the canal wall and therefore compromise the formation of a satisfactory and proper seal, It may also limit the optimum penetration of disinfecting agents. Current methods of smear removal include chemical, ultrasonic and laser techniques and none has proven to be totally effective throughout the length of all canals. If smear is to be removed, the method of choice seems to be the alternate use of ethylenediaminetetraacetic acid and sodium hypochlorite solutions The question of keeping or removing the smear layer before filling root canals remains controversial, with investigations required to determine its role in the outcomes of root canal treatment. This review provides an overview of the smear layer, focusing on its relevance to endodontics.

 

Key words: Smear layer, sodium hypochlorite, ethylenediaminetetraacetic acid.

 

La endodoncia requiere de varios procedimientos para su correcta ejecucion, Moodnik ha definido a estos pasos como la triada endodóntica que involucra la desinfección, la conformación y la obturación tridimensional del sistema de conductos radicular con el fin tratar las patología pulpares, promover la reparación y prevenir la reinfección.1 En la actualidad existe una cantidad considerable de técnicas, sistemas de preparación manuales y mecanizadas para lograr la limpieza y conformación del sistema de conductos radicular. Todos los estudios coinciden en que sin importar la técnica, instrumento o método de preparación siempre se produce una capa de desecho residual sobre la superficie dentinaria que contiene componentes orgánicos e inorgánicos conocida como barrillo dentinario2.

 

La producción de una capa de desechos sobre las paredes del conducto radicular es inevitable durante la instrumentación manual o mecánica. Los tejidos mineralizados no son eliminados apropiadamente sino más bien comprimidos produciéndose una cantidad considerable de restos, en su mayoría pequeñas partículas de matriz de colágeno mineralizada, que se adosa en conjunto con otros componentes presentes en la pulpa a lo largo de la superficie dentinaria produciendo lo que se conoce finalmente como barrillo dentinario3.

 

Distintos estudios proponen eliminar el barrillo dentinario porque este puede contener microorganismos, irritantes, biopelículas y restos de tejido necrótico. Por otra parte, el barrillo dentinario ocluye los túbulos conformando una barrera física entre los materiales de obturación y la dentina que impide también la entrada y flujo de los irrigantes en los túbulos dentinarios, aumenta la microfiltración y disminuye la adhesión de los cementos selladores, lo que conduciría a un potencial fracaso del tratamiento endodóntico4,5

 

Para remover la capa de desechos se han utilizado distintos agentes químicos entre ellos EDTA en concentraciones de 15% a 17%, el ácido cítrico de 5% a 50% y el ácido fosfórico de 5% a 37%. El uso de estos químicos y técnicas como el ultrasonido, la activación dinámica manual y el láser, en combinación o independientemente, también se han propuesto como opciones para su remoción, siempre con resultados variables6.

 

Distintos estudios demuestran que, indistintamente de la técnica de irrigación, la efectividad de las soluciones irrigantes es limitada en el tercio apical. Esto es más notable en conductos curvos, sin embargo también ocurre en dientes monorradiculares3.

 

1. BARRILLO DENTINARIO

La identificación del barrillo dentinario fue reportada por primera vez en 1970 por Eick y col. en preparaciones de cavidades coronales, gracias a la utilización del microscopio electrónico de barrido. Estos investigadores demostraron que el barrillo dentinario estaba compuesto de partículas de tamaño variable que por lo general se encontraban en un rango de 0,5-15 µm7. Brännström y Johnson en 1974 encontraron que en las preparaciones de cavidades coronarias se formaba una delgada capa de restos dentinarios, estimaron que el grosor de la capa era de entre 2 y 5 µm y se extendía unos micrómetros hacia dentro de los túbulos dentinarios8.

 

Los primeros investigadores que describieron el barrillo dentinario sobre la superficie de conductos radiculares instrumentados fueron McComb y Smith en 1975 quienes sugirieron que el barrillo dentinario no solo estaba compuesto de dentina sino que también contenía restos de procesos odontoblásticos, tejido pulpar y microorganismos2.

 

En 1977 Lester y Boyde describieron el barrillo dentinario como materia orgánica atrapada dentro de dentina inorgánica; estos mismos autores no pudieron remover el barrillo con hipoclorito y de ahí llegaron a la conclusión de que estaba compuesto principalmente por tejido dentinario inorgánico9.

 

Goldman y col. en 1981 10 estimaron que el grosor del barrillo dentinario era de 1µm y concluyeron, como en estudios anteriores, que el barrillo dentinario está compuesto en gran parte de materia inorgánica. Mader y col. 1984 11 reportaron que el barrillo dentinario usualmente tenía un grosor de 1 a 2 µm. Cameron en 1983 12 y Mader y col 1984 11 describieron que el barrillo dentinario tenía dos capas, una capa superficial y una capa de materia empaquetada dentro de los túbulos dentinarios a una profundidad de hasta 40 µm.

 

Brännström y Jonhson en 1974 concluyeron que la oclusión tubular era causada por la acción de fresas e instrumentos8. Otros estudios demostraron que los componentes del barrillo dentinario pueden ser introducidos dentro de los túbulos dentinarios a profundidades variables y pueden formar tapones de barrillo1. Cenzig y col en 1990 propusieron que la penetración del barrillo hacia los túbulos dentinarios se debía a la acción de capilaridad causada por fuerzas adhesivas entre los túbulos dentinarios y el material13. Esta hipótesis de acción de capilaridad podría explicar el fenómeno de empaquetamiento dentro de los túbulos dentinarios el cual puede llegar hasta unos 110 µm cuando se utilizan sustancias surfactantes durante la instrumentación endodóntica14. El grosor de la capa de barrillo dentinario varía también según el tipo de instrumento utilizado y si la dentina está húmeda o no cuando es instrumentada15,3.

 

En las etapas iniciales de la instrumentación el barrillo dentinario tiene una alta carga de contenido orgánico debido a la presencia de tejido pulpar vital o necrótico15. Se ha demostrado que el aumento de las fuerzas centrifugas y la proximidad del instrumento a la dentina producen una capa de barrillo dentinario más gruesa y resistente a los agentes quelantes16. Czonstkowsky y col. en 1990 reportaron que la cantidad de barrillo dentinario producido con instrumentación mecánica, fresas gates glidden y fresas durante la preparación de espacios para pernos es mayor a la que produce la instrumentación manual17. Sin embargo, McComb y Smith en 1975 observaron mediante el Microscopio Electrónico de Barrido que la instrumentación manual con limas k y ensanchadores producía superficies similares a las creadas por limas reciprocantes Giromatic2.

 

Adicionalmente estudios como el de Pashley en 199218 han concluido que el barrillo dentinario contiene sustancias orgánicas e inorgánicas que incluyen fragmentos de procesos odontoblásticos, microrganismos y tejido necrótico. Cuando se observa bajo el Microscopio Electrónico de Barrido se puede detallar que el barrillo dentinario tiene una apariencia amorfa irregular y granular19,20,21. Se cree que esta apariencia se debe a la remoción, nueva ubicación y bruñido de los componentes superficiales de las paredes dentinarias22.

 

2. IMPORTANCIA DEL BARRILLO DENTINARIO

Aunque el barrillo dentinario fue identificado hace 43 años la pregunta de mantenerlo o removerlo aún sigue en debate2, 23. Algunos investigadores han sugerido que mantener la capa de barrillo dentinario podría ser beneficioso porque puede ocluir los túbulos dentinarios y limitar la penetración de microorganismos y sus productos al reducir la permeabilidad de la dentina24,25.

 

Sin embargo, algunos expertos consideran que el barrillo dentinario puede contener microorganismos por lo que debe ser completamente eliminado de las paredes y túbulos dentinarios ya que impide que el hipoclorito de sodio, hidróxido de calcio y demás medicamentos intraconducto penetren los túbulos dentinarios y anatomía lateral limitando así la efectiva desinfección del sistema de conductos radiculares4. También se cree que el barrillo dentinario puede interferir con la creación de un sellado apical adecuado actuando como una barrera entre los materiales de obturación y las paredes dentinarias del conducto5.

 

El barrillo dentinario tiene un volumen de masa y grosor impredecibles porque una gran porción del mismo es agua 26. Como fue demostrado por los estudios de Mccomb y Smith en 19752, Goldberg y Abramovich en 1977 27, Wayman y col en 197928, Cunningham y Martin en 198229, Yamada y col en 198320, el barrillo dentinario es capaz de contener y actuar como substrato para microorganismos, sus productos y restos de tejido necrótico30. Estos microorganismos pueden multiplicarse y proliferar hacia dentro de los túbulos dentinarios que podrían terminar sirviendo como reservorio de irritantes, como ha sido demostrado en los estudios de Brännström y Hyborg en 197331, Olgart y col. 197432, Akpata y Blechman en 198233, Williams y Goldman 198534, Meryon y Brook en 199035 y Pashley y col. en 198821.

 

Por otra parte el barrillo dentinario es capaz de limitar la penetración de los agentes desinfectantes hacia los túbulos dentinarios e impedir la adecuada desinfección del sistema de conductos radicular2, 27, 28 y 20. Haapasalo y Ørstavik en 1987 encontraron que, en ausencia del barrillo dentinario, el paramonoclorofenol alcanforado líquido lograba eliminar rápidamente y por completo el enterococcus faecalis mientras que el hidróxido de calcio no lograba este mismo efecto36. Un estudio posterior de los mismos autores concluyó que el barrillo dentinario retrasa, pero no impide la acción de los desinfectantes37. Uno de los objetivos principales del tratamiento endodóntico es el adecuado sellado entre los materiales de obturación y las paredes del conducto; el barrillo dentinario ha sido descrito como una barrera que impide un sellado satisfactorio38, 5, 26, 17, 4 y 39. En este sentido Lester y Boyd en 1977 demostraron que, en presencia de barrillo dentinario, los cementos selladores basados en óxido de cinc y eugenol no lograban penetrar en los túbulos dentinarios38. Otros dos estudios consecutivos posteriormente demostraron que los materiales resinosos de obturación lograban penetrar los túbulos dentinarios solo después de la remoción del barrillo dentinario5,26. Oksan y col. 1993 encontraron en su estudio que en los grupos donde no se removía el barrillo dentinario no penetraba el cemento sellador mientras en los grupos donde sí se removía el barrillo el cemento sellador era capaz de penetrar de 40 a 60 µm dentro de los túbulos dentinarios40.

 

La penetración de los materiales de obturación dentro de los túbulos dentinarios aumenta la interface entre estos y la estructura dentinaria lo cual mejora el sellado y la capacidad de los materiales de obturación para prevenir la microfiltración5.

 

Si el objetivo es maximizar la penetración del cemento sellador y los materiales de obturación dentro de los túbulos dentinarios para prevenir la microfiltración, se debería obturar sobre una superficie dentinaria libre de barrillo para lo cual debería aplicarse algún agente que lo logre14. En un estudio realizado por Pashley y col. 1989 se observó una red extensa de microcanales alrededor de restauraciones colocadas sobre barrillo dentinario, el grosor de estos microcanales era de 1-10 Im lo que hace pensar que el barrillo dentinario puede funcionar como una vía o pasaje para los microorganismos en los sitios de interfase material de restauración y estructura dental41. En un estudio anterior de Pashley y Depew en 1986 se reportó que la microfiltración de cavidades clase 1 disminuía después de la eliminación del barrillo dentinario, sin embargo, aumentó la permeabilidad dentinaria42. Saunders y Saunders en 1992 concluyeron en su estudio que en los dientes libres de barrillo dentinario la filtración coronal era mucho menor43.

 

Sharavan y col. en 2007 mediante una revisión y metanálisis trataron de determinar si la remoción del barrillo dentinario reducía o no la microfiltración ex vivo, ellos reportaron que el 54% de las comparaciones de estudios realizados no mostraba diferencia significativa entre quitar o no el barrillo dentinario; un 41% se mostraba a favor de la remoción y apenas un 5% se mostraba a favor de dejarlo. Finalmente, concluyeron que la remoción del barrillo dentinario mejoraba el sellado de sistema de conductos radiculares, mientras que otros factores como la técnica de obturación y tipos de sellantes no tenían ningún efecto significativo23.

 

3. MÉTODOS PARA LA REMOCIÓN DEL BARRILLO DENTINARIO

3.1. MÉTODOS QUÍMICOS

Un gran número de químicos han sido propuestos como agentes irrigantes por sus propiedades para la remoción del barrillo dentinario. Según Kaufman y Greenbergen 1986, el accionar más eficaz es utilizar un irrigante que desinfecte y limpie los conductos y un irrigante o solución que remueva los restos y barrillo dentinario creados durante los procedimientos de instrumentación44. Entre ellos se mencionan:

 

3.1.1 Clorhexidina

Aunque muy popular como irrigante y con un efecto antibacteriano de larga duración por su propiedad de substantividad y adherencia a la dentina, no es capaz de disolver el tejido orgánico o remover el barrillo dentinario3.

 

3.1.2 Hipoclorito de sodio

La capacidad del hipoclorito de sodio para disolver tejido orgánico ha sido bien estudiada y demostrada. También es sabido que esta capacidad se incrementa con el aumento de temperatura de la solución45, 28, 46 y 47. Sin embargo, su capacidad para eliminar el barrillo dentinario de conductos instrumentados es escasa. Muchos autores han concluido que el uso del hipoclorito de sodio durante o después de la instrumentación resulta en paredes dentinarias limpias pero con presencia de barrillo dentinario48, 10, 49 y 22.

 

3.1.3 Agentes quelantes

Los componentes del barrillo dentinario están conformados por partículas pequeñas con superficie amplia lo que las hace solubles en ácidos18. Los agentes quelantes más comunes son aquellos que se basan en el Ácido Etilendiaminotetraacético o EDTA el cual reacciona con los iones de calcio de la dentina y forma quelatos de calcio solubles. Se ha reportado que el EDTA ha logrado la descalcificación de la dentina hasta unas profundidades de 20 y 30 µm en 5 minutos50. Sin embargo, Fraser en 1974 concluye que el efecto quelante no es tan notable en el tercio apical de los conductos radiculares51.

 

3.1.3.1 Ácido etilendiaminotetraacético (EDTA)

Distintas fórmulas de EDTA han sido utilizadas como irrigantes de los conductos radiculares. También se ha combinado con urea para intentar que los restos dentinarios floten hacia la luz del conducto radicular52.

 

El EDTA es un agente quelante inorgánico usado durante la instrumentación de conductos estrechos y como complemento para remover la capa de desecho dentinario. En el tratamiento del sistema de conductos radiculares la sal disódica de EDTA es generalmente aceptada como el lubricante y quelante más efectivo. Bystrom y col 1985, demostraron una mejor acción antibacteriana cuando utilizan una mezcla de hipoclorito de sodio y EDTA, comprobaron también que si éstas dos sustancias se utilizan alternadamente entre cada instrumento, se lograban conductos libres de barrillo dentinario. Con la combinación de ambas soluciones se demostró un efecto muy importante en la remoción de materia orgánica e inorgánica del lumen del conducto53.

 

Se han propuesto varias fórmulas a fin de lograr la remoción del barrillo dentinario y lubricación de los conductos radiculares. El RC-Prep (RC-Prep, Premier Dental Products, Plymouth Meeting, PA, USA) es una presentación que contiene EDTA, pero dentro de su fórmula contenía una cera que dejaba un residuo en las paredes dentinarias incluso después de reinstrumentar y volver a irrigar lo que pone en riesgo la creación de un sellado hermético54.

 

Diversos estudios han demostrado que los agentes quelantes como el EDTA en presentación de pasta mantienen un buen efecto de lubricación pero no son tan efectivos en remover el barrillo dentinario al compararlos con el EDTA líquido55.

 

3.1.3.2 Adición de agentes surfactantes al EDTA

Entre las diferentes presentaciones y adiciones al EDTA encontramos el cetrimide, el cual es un bromuro de amonio cuaternario que se ha añadido al EDTA líquido para reducir la tensión superficial y aumentar la penetración de la solución, varios estudios han reportado que cuando se utiliza esta combinación llamada (REDTA) durante la instrumentación, solo quedaba barrillo dentinario en la porción apical de los conductos50,52. Estudios in vivo con esta misma solución han demostrado que se pueden obtener superficies dentinarias limpias y túbulos permeables con muy poco barrillo dentinario superficial56. Otro estudio demostró que al utilizar esta solución se lograban paredes y túbulos dentinarios libres de barrillo dentinario y podían observarse los restos de procesos odontoblásticos10. Al agregar bromuro de cetiltrimetialmonio (cetavlon) al EDTA se obtiene el EDTAC, con el cual se han encontrado excelentes resultados con superficies dentinarias suaves y túbulos de apariencia circular27. Se ha sugerido que el tiempo de trabajo de esta solución son 15 minutos y después de este tiempo no se obtendría más efecto quelante, en este estudio se concluyó además que el REDTA era la solución irrigante más eficiente para la remoción del barrillo dentinario57.

 

Brännström y col. en 1980 estudiaron la combinación de EDTA al 0,2% y una solución antibacterial surfactante y determinaron que esta unión removía gran parte del barrillo dentinario sin lograr una gran permeabilidad de los túbulos ni remoción de dentina peritubular19

 

La amina cuaternaria Bis-dequalinium-acetate (BDA) es un compuesto de decualinio más derivados de oxina que posee una baja tensión superficial lo que permite su mayor penetración; además de ser un compuesto bien tolerado por los tejidos periapicales también ha demostrado remover el barrillo dentinario a lo largo del conducto incluyendo el tercio apical58, 59.

 

Diferentes presentaciones comerciales del BDA han sido probadas, el Solvidont (De Trey, A.G., Zurich, Switzerland) fue utilizado experimentalmente como alternativa al hipoclorito de sodio60,61. Otra presentación comercial conocida como Salvizol (RavensGmbh, Konstanz, Germany) que presenta el BDA al 0,5% con capacidad de quelación y desbridación orgánica fue estudiada por Kaufman y col. en 1978 quienes reportaron que el Salvizol tenía mejores propiedades de limpieza que el EDTAC58.

 

Al comparar el Salvizol con el hipoclorito de sodio al 5,25% en su capacidad de remoción de restos orgánicos ambos arrojaron resultados similares, no obstante solo el Salvizol tuvo la capacidad de permeabilizar los túbulos dentinarios6. Por otra parte Berg y col. en 1986 encontraron que el Salvizol era menos efectivo que el REDTA al comparar su capacidad de remoción del barrillo dentinario49.

 

Una investigación llevada a cabo por Lui y col en 2007 evaluó la adición de un surfactante al EDTA líquido en ella concluyeron que el surfactante no lograba una mejor remoción del barrillo dentinario también encontraron que la activación con ultrasonido mejoraba la eliminación del barrillo55.

 

3.1.4 Ácidos orgánicos

Los estudios de Loel en 197562 y Tidmarsh en 197863 demostraron que el ácido cítrico es un irrigante efectivo del sistema de conductos radiculares. Baumgartner y Colen 198464 confirmaron que el ácido cítrico es mucho más efectivo que el hipoclorito en la remoción del barrillo dentinario.

 

Meyron y col. en 198765, en su estudio comparativo de la efectividad de distintos agentes quelantes para remover el barrillo dentinario, encontraron que el ácido cítrico era más efectivo que el ácido poliacrílico, el ácido láctico y el ácido fosfórico, pero menos efectivo que el EDTA. Wayman y col. en 1979 demostraron que las superficies dentinarias de los conductos tratados con soluciones de ácido cítrico al 10%, al 25% y 50% quedaban libres de barrillo dentinario, pero obtuvieron los mejores resultados con el uso secuencial de ácido cítrico al 10% y el hipoclorito al 2,5% seguido de una irrigación final con ácido cítrico al 10%28. Sin embargo, Yamada y col. en 1983 observaron que la combinación de ácido cítrico al 25% más hipoclorito de sodio no fue tan efectiva como la combinación EDTA al 17% más hipoclorito de sodio y encontraron que el ácido cítrico dejaba un precipitado cristalino en los conductos lo que interfiere con el sellado de los conductos20.

 

Yamaguchi y col. en 1996 propusieron al ácido cítrico como un irrigante sustituto del EDTA. Notaron que uno de los principales problemas de este agente irrigante es su bajo pH, lo que lo hace más ácido y biológicamente menos aceptable, mientras que el EDTA tiene un pH neutro. Ellos concluyeron que todas las concentraciones de ácido cítrico utilizadas en su estudio (0,5, 1 y 2%) mostraron poseer buenos efectos antibacterianos y ser buenos quelantes, y sugirieron que el ácido cítrico puede ser alternado con hipoclorito de sodio66.

 

Wayman y col. en 1979 observaron que la estructura tubular de la dentina de conductos radiculares tratados con ácido láctico al 50% estaba en su mayoría libre de barrillo dentinario pero no permeable por completo28.

 

Bitter en 1989 introdujo el ácido tánico como solución irrigante y desinfectante del sistema de conductos radiculares. Este mismo autor encontró que las paredes dentinarias de los conductos irrigados con esta solución estaban significativamente más limpias suaves y con menos barrillo dentinario que las de aquellos conductos irrigados con peróxido de hidrógeno e hipoclorito de sodio67. Por su parte Sabbak y Hassaninen 1998 refutaron estos hallazgos y explicaron que el ácido tánico aumentaba el entrecruzamiento del colágeno expuesto con barrillo dentinario y con la matriz de la dentina cosa que favorecía la cohesión orgánica a los túbulos dentinarios68.

 

McComb y Smith en 1975 compararon la eficacia del ácido poliacrílico al 20% con el REDTA para la remoción o prevención de la formación del barrillo dentinario encontrando que el ácido poliacrílico al 20% era menos eficaz, esto se lo atribuyeron a que este es mucho más viscoso2. McComb y col. en 1976 utilizó como irrigante el ácido poliacrílico al 5% y 10% y lograron eliminar el barrillo dentinario en las regiones del conducto a las que tenía acceso o podía difundirse56. Berry y col. en 1987 reportaron que el ácido poliacrílico al 40% (Durelon liquid and Fuji II liquid) era muy efectivo y que debido a su potencia no debería usarse por más de 30 segundos69.

 

3.1.5 Hipoclorito de sodio y EDTA

Al momento de irrigar el sistema de conductos radiculares se plantea un doble objetivo, primero remover el componente orgánico, restos de tejidos pulpar, microorganismos, y segundo la remoción del componente inorgánico o barrillo dentinario. Al no existir una solución capaz de lograr estos dos objetivos, diversos autores han propuesto que durante la irrigación es necesario el uso secuencial de solventes de estructuras orgánicas e inorgánicas70, 20, 64.

 

Un gran número de investigadores ha acordado que para lograr la remoción de microorganismos, tejido orgánico y barrillo dentinario es completamente necesario el uso alternado de EDTA e hipoclorito de sodio13,20,22,5. Goldman y col. en 1982 examinaron el efecto de varias combinaciones de EDTA e hipoclorito de sodio y encontraron que la irrigación final más efectiva fue la de 10 ml de EDTA al 17% seguido de 10 ml de hipoclorito de sodio al 5,25%, resultado después confirmado por Yamada y col. en 198346, 20.

 

3.1.6 Otros agentes

Calt y Serper en el 2000 compararon los efectos del Ácido etilenglicol-bis (2-aminoetiléter)-N,N,N'N'-tetraacético o (EGTA) con el EDTA. El EDTA fue más efectivo y removió todo el barrillo dentinario mientras el EGTA no fue tan efectivo en el tercio apical, sin embargo el EDTA produjo también erosión de la dentina peritubular e intertubular71.

 

Las tetraciclinas, incluyendo la hidrocloruro de tetraciclina, la minocliclina y la doxiciclina son antibióticos efectivos contra un amplio espectro de microorganismos. Las tetraciclinas tienen propiedades únicas además de su efecto antimicrobiano, tienen un bajo ph en soluciones concentradas y es gracias a esto que pueden actuar como quelantes del calcio y causar desmineralización en superficies de esmalte y dentina72. La superficie de desmineralización lograda con las tetraciclinas es comparable a la dejada por el ácido cítrico73. Una investigación74 reporto que la doxiciclina era efectiva en remover el barrillo dentinario de las superficies de los conductos y retropreparaciones, en esta misma investigación se especuló que podría quedar un reservorio de agente antibacteriano activo ya que la doxiciclina se fija en las paredes de dentina liberándose posteriormente.

 

Otro estudio75 mostró que la tetraciclina o el ácido cítrico al 50% pueden ser utilizados para la remoción del barrillo dentinario, sin diferencia significativa, demostraron que la tetraciclina era capaz de desmineralizar mucho menos la dentina peritubular que el ácido cítrico. Torabinejad y col en 200376 en un esfuerzo para producir un irrigante capaz de remover el barrillo dentinario y desinfectar el sistema de conductos desarrollaron una nueva solución irrigante que contenía una mezcla de isómero de tetraciclina, un ácido y un detergente (MTAD). En su trabajo, después de irrigar los conductos primero con hipoclorito de sodio y finalmente con MTAD concluyeron que esta última es una solución irrigante con buena capacidad de remoción del barrillo dentinario y no altera significativamente la estructura tubular. Por otra parte De Deus y col en el 2007 compararon el EDTA y el MTAD, estos concluyeron que el MTAD desmineraliza más rápido la dentina que el EDTA al 17%77. Ghoddusi y col en 2007 concluyeron en su estudio que la penetración bacteriana tarda mucho más en tratamientos que han sido previamente irrigados con MTAD y el EDTA al 17%78.

 

3.2. MÉTODOS FÍSICOS

3.2.1. Irrigación convencional

La irrigación convencional con el uso de agujas se ha establecido como un método eficiente para llevar los irrigantes al interior de los conductos radiculares desde mucho antes de la introducción de la irrigación pasiva ultrasónica79. Esta técnica se basa en dispensar el irrigante al sistema de conductos radiculares a través de agujas o cánulas de diámetros variables de forma pasiva o con agitación de la aguja. La técnica de agitación se logra al mover la aguja de arriba abajo dentro de la longitud del conducto. Algunas de estas agujas están diseñadas para dispensar el irrigante a través de su parte más distal, mientras otras han sido diseñadas para hacerlo lateralmente mediante orificios ubicados a los lados y sin salida hacia sus partes distales80. Este diseño de dispensación lateral se ha propuesto para mejorar la activación hidrodinámica de los irrigantes y minimizar la extrusión apical81. Es de vital importancia que al momento de irrigar, la aguja o cánula permanezca libre y sin retenciones dentro del sistema de conductos radiculares, lo cual permite que el irrigante se difunda mejor, logrando que todo el material desbridado se desplace coronalmente mientras se evita el paso de los irrigantes a los tejidos periapicales. Una de las ventajas de la irrigación convencional es que permite controlar dos factores importantes, la profundidad a la que es introducida la aguja dentro del conducto y el volumen de irrigante dispensado79

 

Sin embargo, la acción mecánica de lavado creada por la irrigación convencional con agujas ha sido descrita como relativamente débil. Las investigaciones de Wu y Wesselink en 200182, Nair y col. en 200583 y Wu y col. en 200684 demostraron que después de la irrigación convencional las irregularidades y sitios inaccesibles del sistema de conductos radiculares presentan microorganismos y restos desbridados. Un estudio previo demostró que cuando se aplica la irrigación convencional el irrigante solo lograba penetrar 1 mm más allá de la profundidad de la aguja85. Este hecho es preocupante ya que se ha demostrado que la punta de la aguja por lo general alcanza el tercio coronal o medio dependiendo del diámetro de los conductos, por lo tanto la penetración del irrigante y su propiedad para desinfectar los túbulos dentinarios se encuentran limitadas86. Un estudio que evaluó la efectividad de 3 tipos de EDTA e hipoclorito dispensados de manera alternada utilizando una aguja monoject con un diámetro 27 reportó que la capacidad de desbridación de las soluciones fue más efectiva en los tercios coronal y medio mas no en el tercio apical del conducto radicular87. Aun cuando la irrigación con EDTA e hipoclorito de sodio es realizada con las agujas de orificio lateral y son introducidas hasta 1 mm de la longitud de trabajo se ha encontrado cantidades abundantes de barrillo dentinario en la porción apical de los conductos radiculares20, 88. Grossman en 1943 ya había propuesto un adecuado ensanchamiento del conducto radicular que permitiese el paso de los irrigantes a la región apical89.

 

Se ha reportado que cuando el conducto es preparado a diámetros menores de 40 la irrigación es menos efectiva. Falk y Sedgley en el 200590 demostraron que la eficacia de la irrigación disminuía significativamente cuando los conductos se preparaban hasta 30 mientras que mejoraban cuando eran preparados hasta 60 y no había diferencia significativa cuando se preparaba a diámetros mayores de 60. En este sentido, el clínico debe saber balancear la necesidad de ensanchamiento del conducto para mejorar la eficacia de la irrigación con las consecuencias negativas que trae las preparaciones amplias como la deformación del conducto y subsecuente debilitamiento de las raíces91. Algunos de los factores que mejoran la eficacia de la irrigación convencional con agujas son la mayor proximidad de la aguja hacia el ápice86, 88, 92, el uso de grandes volúmenes de irrigante y el uso de agujas de menos diámetro86. Se han utilizado agujas de menor diámetro para lograr una irrigación más profunda y eficiente, con mejor recambio del irrigante y desbridación79, 86, 92. Sin embargo, mientras más cercana la punta de la aguja al ápice, mayor riesgo de extrusión del irrigante al periápice85,86. Se ha demostrado93 que la dispensación de los irrigantes de forma lenta mas la agitación continua de la aguja minimiza los accidentes de hipoclorito; esto debería mejorar la eficacia de la irrigación.

 

3.2.2 Irrigación dinámica manual

Para que un irrigante sea efectivo debe ponerse en contacto directo con las paredes del conducto radicular. Sin embargo, a veces es difícil que los irrigantes puedan llegar a la porción apical del conducto radicular debido al conocido efecto burbuja de aire o “vapor lock effect” que no es más que aire atrapado que no permite el paso de los irrigantes al tercio apical del conducto radicular94,95. Distintas investigaciones han demostrado que la agitación corono-apical con movimientos de 2 a 3 mm de un cono de gutapercha bien ajustado al calibre final de la preparación apical del conducto puede producir un efecto hidrodinámico que contrarresta este efecto burbuja de aire y permite un mejor desplazamiento de los irrigantes hacia la porción apical del conducto y recambio de cualquier agente utilizado para la irrigación96.

 

Esto son hallazgos recientemente confirmados por McGill y col. en 200897 y Huang y col en el 200898. Ambos estudios demostraron que la irrigación dinámica manual es significativamente más efectiva que un sistema automatizado de irrigación dinámica (RinsEndo; Durr Dental Co, Bietigheim-Bissingen, Germany) y que la irrigación convencional estática. Varios factores han contribuido a los resultados positivos obtenidos con la irrigación dinámica manual: el primero consiste en el aumento de la presión generada dentro del conducto gracias a los movimientos de vaivén con el cono de gutapercha bien ajustado al diámetro del mismo, lo que conllevaría al transporte de los irrigantes a las superficies inalcanzables del conducto. El segundo factor se atribuye a la frecuencia y energía generada con el movimiento de vaivén que se calcula aproximadamente 3.3 Hz (100 movimientos por 30 segundos) la cual es mucho mayor a la frecuencia de 1.6 Hz que se obtiene con dispositivos hidrodinámicos de irrigación positiva y negativa como el RinsEndo. El tercer factor consiste en que el desplazamiento de los irrigantes generado por el movimiento de la gutapercha probablemente permite la mezcla de los irrigantes frescos aun sin reaccionar con la solución que ya ha reaccionado99. Aunque la activación dinámica manual se ha descrito como un método eficaz para la irrigación gracias a su simplicidad, economía, sus detractores alegan como punto negativo la naturaleza trabajosa y que aún hay muy poca información en cuanto a sus efectos sobre el barrillo dentinario cuando es utilizado con EDTA96,97.

 

3.2.3 Irrigación ultrasónica

Richman en 1957 introdujo los primeros dispositivos ultrasónicos en endodoncia. Las limas e instrumentos activados ultrasónicamente tenían el potencial de preparar y desbridar mecánicamente el sistema de conductos radiculares100. Las limas son activadas para oscilar a frecuencias ultrasónicas de 25-30 kHz, es decir, frecuencias más allá del límite auditivo del ser humano. Las limas operan en vibración transversa, estableciéndose un patrón de nodos y antinodos a lo largo de su recorrido101, 102.

 

Stock en 1991103 y Lumley y col. 1992104 probaron que, al utilizar los sistemas de preparación químico mecánica ultrasónica, es difícil controlar el corte de dentina y produjeron múltiples perforaciones radiculares y deformaciones de la anatomía y morfologías irregulares en los conductos radiculares.

 

Sin embargo, ha quedado demostrado que las limas activadas ultrasónicamente son efectivas al momento de la irrigación del sistema de conductos radiculares. Hasta ahora se han descrito dos tipos de irrigación ultrasónica: una, en la cual la irrigación es combinada con la instrumentación ultrasónica o irrigación ultrasónica (IU) y otra donde la irrigación y activación ultrasónica se realizan después de la instrumentación conocida como irrigación pasiva ultrasónica (IUP). Durante la IU la lima activada ultrasónicamente se coloca en contacto con las paredes del conducto. Las investigaciones de Weller y col. en 1980, Ahmad y col. en 1987 han demostrado que la IU es menos efectiva que la IUP en remover el tejido pulpar y barrillo dentinario de los conductos radiculares. Este resultado puede ser explicado por la reducción de la onda acústica y cavitación de la lima cuando entra en contacto con las paredes del conducto radicular. Debido a la compleja anatomía radicular, Peters en el 2004 explicó que un instrumento nunca va a entrar en contacto con todas las paredes del conducto radicular. Por lo tanto la IU podría terminar en el corte no controlado de las paredes del conducto radicular sin lograr una limpieza efectiva del mismo105, 106, 107.

 

3.2.3.1 Irrigación ultrasónica pasiva (IUP)

La Irrigación Ultrasónica Pasiva fue descrita por primera vez por Weller y col. en 1980. El término “pasiva” no se adecua perfectamente a la descripción del fenómeno ultrasónico que en sí es activo, sin embargo este término se introdujo en referencia a que la lima activada ultrasónicamente no entraba en contacto con las paredes y por lo tanto era de acción no cortante pasiva101. La Irrigación Pasiva Ultrasónica se basa principalmente en la transmisión acústica de energía al irrigante desde una lima oscilante o un alambre suave. La energía se transmite por medio de las ondas ultrasónicas y pueden inducir corriente acústica y cavitación del irrigante106, 108, 109, 110, 111 y 112.

 

3.2.3.2 Técnica de irrigación ultrasónica pasiva

Después de la preparación químico mecánica coronal y apical del conducto radicular, independientemente de la técnica utilizada, se introduce en el centro del conducto radicular hasta apical una lima o instrumento metálico de calibre pequeño que puede ser 15, 20 o 25 para posteriomente rellenar el conducto con el irrigante el cual será activado por la lima en oscilación ultrasónica. Debido a que el conducto radicular ha sido preparado anteriormente, la lima puede moverse libremente y el irrigante puede penetrar más fácilmente hacia la porción apical y la acción de limpieza será más eficaz113, 106, 108, 102, 112. Al usar esta metodología de no corte, el potencial para crear deformaciones en el sistema de conductos radicular se reduce al mínimo. Una lima mayor a 15 o 20 solo podrá oscilar libremente en conductos muy amplios. Ahmad y cols. 1987 llegaron a la conclusión de que una lima de calibre mayor a 15 o 20 producirá menor corriente acústica108.

 

En consecuencia, la utilización de una lima de mayor calibre a 20 se considera entonces algo distinto a los principios fundamentales de la irrigación pasiva ultrasónica. La eficacia de limpieza de la IUP incluye la remoción de la dentina desbridada, barrillo dentinario, microorganismos, planctónicos o biopelículas, y del tejido inorganico. Debido la naturaleza activa de la corriente acústica, el irrigante aumenta su capacidad de entrar en contacto con mayores superficies de dentina114.

 

CONCLUSIONES

La gran mayoría de los métodos de preparacion del sistema de conductos radicular generan una capa residual amorfa de tejido orgánico e inorgánico difícil de eliminar conocida como barrillo dentinario que puede contener dentro de sí, biopelículas, microorganismos y sus productos. Esta capa se extiende en toda la longitud del conducto, recubre las paredes dentinarias, ocluye los túbulos dentinarios interfiriendo con la cercana adaptación entre estas estructuras y los materiales de obturación. Por otra parte, también puede limitar la acción de los irrigantes, necesarios para la desinfección de los conductos. Los métodos físicos, químicos y contemporáneos utilizados para la eliminación del barrillo dentinario han demostrado no ser completamente efectivos ni universalmente aceptados. La información presentada en la gran mayoria de los estudios indica que es necesaria la remoción del barrillo dentinario para poder lograr una mayor desinfección del sistema de conductos radicular y mejor adaptación de los materiales de obturación. Sin embargo, no existen estudios clínicos que demuestren esta afirmación. Sin embargo, si se decide eliminar el barrillo dentinario, se recomienda la utilización del hipoclorito de sodio alternado con ácido etilendiaminotetraacético y su activación con alguno de los métodos descritos. Se recomienda realizar más investigaciones clínicas para determinar el rol del barrillo dentinario en el resultado y pronóstico en endodoncia.

 

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