RESUMEN Las lesiones periapicales y periodontales de larga evolución presentan una secuencia biológica común, la progresiva reabsorción y pérdida de hueso alveolar, alrededor del diente afectado. En estos últimos años, se ha producido una enorme evolución para poder explicar el papel clave que juegan las plaquetas, en las técnicas de regeneración tisular, facilitando entre otras acciones la cicatrización de los tejidos blandos y consolidando los tejidos duros, entre otros medios, gracias a la liberación de citoquinas y factores de crecimiento, durante un período prolongado de tiempo. La Fibrina rica en plaquetas y leucocitos es un concentrado de plaquetas de segunda generación, que obtenemos sin aditivos, directamente de la sangre del paciente con el objetivo de establecer una malla de fibrina que sirva de anclaje, a todas las sustancias implicadas en el proceso de regeneración tisular.   ABSTRACT Long-standing periapical and periodontal lesions present a common biological sequence, progressive resorption and loss of alveolar bone, around the affected tooth. In recent years there has been an enormous evolution in the key role that platelets play, in tissue regeneration techniques, facilitating, among other actions, the healing of soft tissues and consolidating hard tissues, among other means, thanks to the release of cytokines and growth factors, over an extended period of time. Fibrin rich in platelets and leukocytes is a second generation platelet concentrate, which we obtain without additives directly from the patient's blood with the aim of establishing a fibrin mesh that serves as an anchor to all the substances involved in the tissue regeneration process.

 

INTRODUCCIÓN

El concepto de regeneración en Odontología podemos definirlo como la reproducción o reconstrucción de la parte perdida de una estructura o sistema anatómico, con el objetivo de recuperar y restaurar su arquitectura y función. Numerosas investigaciones desde hace años han tenido como principal objetivo intentar comprender los fenómenos que acompañan a la destrucción de los tejidos y a la recuperación y cicatrización de estos, a través de la utilización de los concentrados plaquetarios¹.

 

Los concentrados plaquetarios deben ser entendidos como biomateriales autólogos, obtenidos a través de citaféresis, con el objetivo principal de separar las plaquetas. 

 

En las dos últimas décadas se han podido comprender y conocer mejor sus propiedades fisiológicas y su importancia en el proceso de cicatrización de las heridas, lo que ha multiplicado sus indicaciones y aplicaciones terapéuticas, especialmente en el ámbito de la cirugía bucal y la implantología².

 

Los concentrados de plaquetas autólogas que utilizamos como base en el tratamiento en los procedimientos regenerativos, consisten en una fracción del plasma con un contenido de plaquetas superior al habitual y caracterizadas por la presencia de tres componentes: plaquetas, leucocitos y fibrina^3,4.

 

La base científica de su utilización clínica, se establece en las fases iniciales de la cicatrización – fases inflamatorias - en las que se produce la liberación de gránulos plaquetarios con la consecuente formación de un coágulo, la liberación de moléculas quimiotácticas, proinflamatorias y una amplia diversidad de factores de crecimiento: el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento transformante (TGF), el factor plaquetario 4 (PF4), el factor angiogénico derivado de las plaquetas (PDAF), el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento epidérmico (EGF), que son capaces de estimular la diferenciación del tejido mesenquimal e iniciar los procesos de reparación sobre los tejidos⁵.

 

Aún en la actualidad, existe una gran confusión con los términos que aparecen reflejados en las distintas clasificaciones. Una de las más didácticas es la que realizó Dohan Ehrenfest en 2009^4,5, el cual dividió los derivados de las plaquetas en cuatro grupos dependiendo de su contenido en leucocitos y su arquitectura de fibrina y así estableció: plasma rico en plaquetas puro, plasma rico en plaquetas y leucocitos, fibrina rica en plaquetas pura y fibrina rica en plaquetas y leucocitos.

 

Plasma rico en plaquetas puro (P-PRP) y Plasma rico en plaquetas y leucocitos (L-PRP). Se trata de suspensiones de plaquetas líquidas, sin y con leucocitos y se utilizan como suspensiones inyectables. Tras su activación con trombina, cloruro cálcico, batroxobina y otros agentes, se transforman en gel de fibrina con una determinada arquitectura⁵ .

 

Fibrina rica en plaquetas pura (P-PRF) y Fibrina rica en plaquetas y leucocitos (L-PRF). Son biomateriales de fibrina sólidos, sin y con leucocitos. Puede ser natural (L-PRF) o artificial (P-PRF), pero en ambas técnicas, la activación posterior de las plaquetas se produce sin la adición de sustancias activadoras, generando una matriz fuerte y estructurada de fibrina^{6, 7}.

 

Fue el Dr. Choukroun, un médico anestesista dedicado al tratamiento del dolor crónico, el que propuso por primera vez la utilización del PRF en el proceso de cicatrización y curación de úlceras tórpidas de larga evolución y en el tratamiento de sus manifestaciones dolorosas. En el año 2006 planteó la utilización del PRF en distintos tratamientos de Odontología⁴.

 

En la actualidad la utilización de Fibrina rica en plaquetas y leucocitos, en lugar de plasma rico en plaquetas, tiene su base en la capacidad de la primera de generar un coágulo mucho más estable y firme, lo cual facilita su manipulación en el área del defecto tisular, manteniendo los factores biológicos al igual que el PRP, pero en mayor proporción, obtenida por un protocolo más estricto, mayor rapidez de manipulación y obtención, permanencia prolongada in vivo, al tiempo que facilita una clara reducción de costes^5,6.

 

Esta técnica (L-PRF) tiene una clara indicación en implantología y cirugía bucal, especialmente en técnicas complementarias de regeneración. Ha sido utilizada con excelentes resultados clínicos en las técnicas de elevación de seno maxilar, en las que se ha podido comprobar que puede estimular de manera significativa la formación de hueso y la angiogénesis de los tejidos en las perforaciones de la membrana de Schneider^8,9.

 

Igualmente para su utilización en las técnicas de regeneración ósea en cirugía bucal, resulta esencial la acción de la conocida proteína RUNX2, considerada un factor de transcripción clave vinculado con el proceso de diferenciación de los osteoblastos. Hoy sabemos que, la progresiva liberación de estas proteínas, que se encuentran en la matriz de la fibrina, tiene entre otras funciones, la de promover la migración celular de estructuras como el ligamento periodontal y los fibroblastos gingivales¹⁰.

 

También se ha descrito la utilización de esta técnica en alvéolos post extracción, evaluándose la formación de hueso seis semanas tras su utilización y sin signos de reabsorción ósea. Tal como ocurre en el caso clínico que presentamos, cuando una o más paredes están ausentes o parcialmente reabsorbidas, es recomendable la utilización combinada de L-PRF y sustitutos óseos, demostrando su gran capacidad de actuar como conector biológico entre las partículas óseas. 

 

De igual manera, se ha podido comprobar una alta eficacia sobre el control del dolor y el edema postoperatorio¹¹.

 

Todos los componentes que integran este biomaterial se encuentran en el organismo del paciente, y al no incorporar aditivos, se transforma su obtención en un proceso casi fisiológico, que concentra los diferentes elementos en el área que deseamos regenerar¹².

 

Gran parte de los mecanismos que intervienen en la regeneración de los tejidos se basan en la acción de múltiples proteínas, que conforman un auténtico cóctel de moléculas bioactivas entre las que se encuentran proteínas adhesivas, citocinas, quimiocinas, factores de la coagulación, proteínas antimicrobianas, glicoproteínas (fibronectina y vitronectina, especialmente activas durante la primera semana tras su utilización), proteasas y antiproteasas, condroitina, albúmina, inmunoglobulinas y otras proteínas esenciales como el factor 4 plaquetario, la tromboglobulina y endostatinas^13,14.

 

Por otra parte, los leucocitos, responsables de múltiples funciones, responden a la presencia de integrinas, que son glicoproteínas que participan de manera activa en la adhesión de los leucocitos al endotelio vascular. Estas integrinas tienen también una estrecha vinculación con la fibrina, al ser formadas gracias a la expresión por parte de la fibrina, de receptores CD 11c que se unen a los CD 18. Esta unión CD 11c / CD 18 es la que facilita los procesos de migración y activación de otros leucocitos con los neutrófilos¹⁵.

 

La actividad de los leucocitos tiene varias funciones diana de interés: la propia regulación inmunológica, que interviene en la producción de múltiples citocinas con actividad proinflamatoria, como la interleucina IL y la IL – 6, también la IL -4 sintetizada por linfocitos Th, mastocitos y basófilos. 

 

Todos estos procesos que acabamos de describir ocurren en el área de la reparación, de manera simultánea con la producción de factores de crecimiento, como el factor de crecimiento transformante derivado de las plaquetas, el factor de crecimiento fibroblástico, con los cuales se consigue estimular a los fibroblastos e inducir la producción de colágeno, proceso que a su vez favorecerá la angiogénesis. De esta manera y como consecuencia, se hará efectivo el bloqueo de las proteasas bacterianas, con el consiguiente efecto antibacteriano¹⁶.

 

Como el caso clínico que vamos a continuación a describir, los procesos de regeneración ósea posteriores a una lesión periodontal crónica o a una pérdida de varias paredes alveolares por la presencia de un granuloma apical previo o un quiste, es uno de los retos terapéuticos actuales. Por esa razón la fibrina rica en plaquetas y leucocitos, ha sido utilizada para elaborar membranas con el objetivo de estimular la formación ósea en estos defectos, a través de la proliferación celular de estirpe perióstica e incrementando los factores de crecimiento en el área de cicatrización¹⁷.

 

La fibrina rica en plaquetas y leucocitos, cuando se combina con un sustituto óseo, actúa como un auténtico enlace biológico que atrae a las células madre, favorece la migración de las células osteoprogenitoras al injerto y proporciona una neo angiogénesis estable¹⁸.

 

Dentro de las ventajas de esta técnica destacan su sencillez, su escaso coste salvo la inversión inicial, que se trata de un material inocuo, natural y fisiológico, facilita y guía la cicatrización, al tiempo que disminuye de manera significativa el edema, el dolor y el proceso inflamatorio que acompaña siempre a toda intervención quirúrgica.

 

Hay que señalar también que hasta ahora, una de las limitaciones de estas técnicas era el escaso tiempo del que disponíamos para su utilización en el paciente, sin embargo, con los protocolos actuales y la utilización de las cajas quirúrgicas de L-PRF se puede retrasar hasta cinco horas, la colocación del biomaterial en el lecho receptor del paciente.

 

CASO CLÍNICO

CSM mujer de 54 años, que acude a la Unidad Docente de Cirugía Oral de la Facultad de Odontología y Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela, presentando una lesión endo-periodontal de larga evolución, con pérdida completa de la cortical vestibular, reabsorción de la encía insertada, exposición de gran parte de la raíz y movilidad dentaria de grado II (Figura 1, 2, 3).

 

 

Se decidió planificar una primera intervención que consistió en hacer la exodoncia del diente 22, legrar todo el tejido de granulación remanente, colocar en el alveolo hueso particulado y una membrana reabsorbible de colágeno. Posteriormente antes de reponer el colgajo mucoperióstico, realizamos una plastia de Rehrmann¹⁹, mediante el diseño de una incisión en el periostio de la base del colgajo, para ampliar su superficie, hasta conseguir el cierre hermético de la cavidad residual.

 

Tras seis meses de espera, en los que la paciente fue portadora de una prótesis fija provisional, decidimos utilizar la técnica quirúrgica convencional con fibrina rica en plaquetas y leucocitos (L-PRF) para inducir la regeneración y dotar a la paciente de un adecuado perfil de emergencia.

 

Obtención de la Fibrina Rica en Plaquetas y leucocitos L– PRF. Material necesario.

Para llevar a cabo la técnica L-PRF precisamos de una centrífuga que tenga entre otros parámetros regulables, el tiempo y las revoluciones (Figura 4). Para realizar la venopunción, contamos en nuestra unidad con una graduada en Enfermería que utilizando un kit convencional de extracción, realiza la punción al paciente. Precisamos también de material de regeneración tisular y material convencional de Cirugía bucal. Se realiza la extracción de sangre de la vena antecubital del paciente en tubos de 9 ml y se procede a su inmediata centrifugación, en este caso en la centrifuga IntraSpin, a 2.700 rpm durante 12 minutos (20) (18 min en caso de pacientes anticoagulados). Cada tubo rojo es para un tapón o membrana de fibrina y necesitamos al menos 1 tubo blanco para el fibrinógeno, a utilizar en la preparación del L-PRF block. La disposición de los tubos en el tambor de la centrifuga tiene que ser en número par para que esté equilibrado y permita el correcto proceso de centrifugación.

 

 

Los tubos que utilizamos en la extracción sanguínea tienen que estar aprobados para su uso clínico según la norma ISO 10993, ya que los tubos que utilizamos habitualmente para otros fines pueden inducir citotoxicidad, mutagenicidad, irritación intradérmica y hemólisis entre otros muchos efectos indeseables5 (Figuras 5,6,7).

 

De manera inmediata tras su extracción, la sangre comienza a coagularse al entrar en contacto con las paredes del tubo, de manera que el fibrinógeno se concentra inicialmente en la parte media – alta del tubo y posteriormente la trombina circulante la transformará en fibrina, creando un coágulo que se localiza en la parte medial del tubo tras la centrifugación⁵ (Figura 8).

 

 

Los eritrocitos se sitúan en la parte baja, mientras que el plasma acelular lo hace en la parte superior (Figuras 9,10). La porción de la muestra que recogemos es el coágulo de fibrina y plaquetas, una vez que se ha separado la capa rica en eritrocitos (figuras 11, 12).

 

 

A continuación con la caja Xpression vamos a crear membranas de espesor constante, para lo cual depositamos el coágulo de fibrina en la caja, lo cubrimos con la bandeja prensadora y a su vez lo cubrimos con la tapa, acción con la que garantizamos su hidratación por un espacio de al menos cinco horas (Figura 13).

 

 

Simultáneamente cortamos con un bisturí e hidratamos con suero fisiológico la membrana de colágeno, que posteriormente colocaremos en el defecto óseo (Figuras 14, 15).

 

 

Diseñamos y levantamos un colgajo de espesor total por vestibular y palatino en el área del diente 22, y probamos la adaptación espacial de la membrana, la cual fijamos mediante un tornillo de fijación a la cortical vestibular (Figuras 16, 17, 18).

 

A continuación preparamos el L-PRF Block: se cortan dos membranas en partes muy pequeñas y se mezclan con hueso particulado en un contenedor en proporción de 2 membranas de L-PRF cada 0.5 gr de hueso particulado, hidratando la mezcla con exudado L-PRF del Kit Xpression. Esta mezcla se incorpora sobre una base de fibrinógeno y luego se agrega más fibrinógeno por encima de la mezcla y se da tiempo para que vaya aglutinando, intentando darle la forma aproximada del defecto que deseamos regenerar (Figura 19). Pasados unos minutos, el L-PRF block tendrá elasticidad y consistencia suficiente para ser trasladado y adaptado a la zona quirúrgica.

 

Con ayuda de un condensador de biomateriales, adaptamos el L-PRF block al defecto óseo, de manera que el gap de la cavidad residual sea el menor posible (Figuras 20, 21, 22).

 

 

Fijamos por palatino la membrana de colágeno mediante un tornillo de fijación y la adaptamos definitivamente a toda la superficie del defecto (Figuras 23, 24). Posteriormente colocamos encima dos membranas de L-PRF que habíamos preservado en el Kit Xpression, de tal forma que al superponerlas y adaptarlas, quede totalmente cubierta la membrana de colágeno. 

 

La parte más cercana a la capa de eritrocitos se orienta hacia el área a regenerar, ya que es la que contiene más factores de crecimiento, pues las plaquetas no se distribuyen de igual modo dentro y en la superficie del coágulo de L - PRF (Figuras 25, 26, 27).

 

Por último, reponemos el colgajo mucoperióstico y suturamos con Supramid 4/0, colocando puntos sueltos, con la menor tensión posible y se inyecta el exudado sobrante en el área quirúrgica. Tras la intervención se coloca un provisional fijo de resina sin presión en los tejidos, confeccionado previamente (Figuras 28, 29, 30, 31).

 

 

DISCUSIÓN

Desde que Choukroun y cols describieron el primer concentrado rico en plaquetas y leucocitos en una matriz de fibrina²¹, aumentó el interés generado por los concentrados plaquetarios. Comparado con el PRP, el L – PRF presenta una mayor cantidad de plaquetas y leucocitos, así como de factores de crecimiento tales como PDGF, VEGF y TGF, y proporciones muy representativas de fibrina, fibronectina y vitronectina^{14, 22}. 

 

Las altas concentraciones de trombina presentes en el PRP forman uniones bilaterales que determinan una malla con una estructura muy rígida. Sin embargo, la baja concentración en trombina del L-PRF, determina una estructura más flexible capaz de favorecer el atrapamiento de citocinas y la migración de células como los leucocitos, que contienen VEGF. Su disposición espacial sirve de sustrato a las plaquetas para atraer quimiotácticamente a células madre circulantes^{14, 22}. 

 

Mientras que el PRP se utiliza como una capa de fibrina añadida al lecho quirúrgico, la arquitectura fuerte y elástica de la membrana de fibrina del L-PRF permite su aplicación como una verdadera membrana o tejido, suturable, y con amplia versatilidad clínica²³.

 

El L-PRF tiene una capacidad para liberar factores de crecimiento y proteínas de membrana durante más de 7 días superando con creces las 4 horas en las que desaparece la matriz de PRP y su rápida liberación de factores de crecimiento. Estas ventajas de “boosting biológico” se obtienen tras un protocolo de elaboración estandarizado, con un biomaterial 100% autólogo, una técnica rápida (< 20 min) y económica, facilitando su incorporación clínica respecto a la diversidad de protocolos de obtención del PRP, con técnica lenta, compleja, varias fases, uso de anticoagulantes y coste más elevado^22,24. 

 

El empleo de estos materiales en Odontología se basa principalmente en la alta aceptación tisular al tratarse de componentes autógenos. Estudios muestran que el añadir fibrinógeno a biomateriales sustitutivos de hueso, tanto alógenos como xenógenos, puede influir en la actividad osteoblástica in vivo. A nivel molecular avalan una mejor respuesta tisular, tanto a nivel de los tejidos blandos como de los tejidos duros, ante una mayor presencia de familias moleculares propias²⁵. 

 

Algunos estudios sugieren que no sólo la respuesta de los tejidos es más satisfactoria, sino que también demuestran que la presencia de dichos agentes podría aliviar los síntomas postoperatorios inherentes a cualquier cirugía²⁶, ya sea curativa, regenerativa o incluso paliativa en casos graves como comunicaciones por osteonecrosis de los maxilares^27,28.

 

Las lesiones combinadas en Odontología siempre han sido un gran reto, debido a la gran afectación bacteriana, la complejidad de la realización de los tratamientos, y la aparición de grandes defectos residuales. Un reciente estudio publicado este año en Journal of Endodonthics muestra cómo el PRP mejora la diferenciación ósteo-odontogénica en las células madre de la papila apical de terceros molares inmaduros, promoviendo su maduración y migración, por lo que su campo de aplicación podría ser mayor²⁹. Estudios comparativos de la técnica con un proceso natural de cicatrización avalan el beneficio del uso de L ? PRF como material de relleno de cavidades para lograr la preservación de la dimensión de la cresta horizontal y vertical a los tres meses después de la extracción del diente³⁰.

 

En 2019, de Angelis publicó un trabajo sobre un total de 45 pacientes, en el que realizaba tres técnicas de preservación alveolar: aplicación de L-PRF, aplicación de L-PRF con xenoinjerto y aplicación única de xenoinjerto. Sus resultados fueron significativamente mejores cuando se combinaba L-PRF y xenoinjerto³¹. 

 

Debe tenerse en cuenta que la cicatrización en la cavidad oral se ve comprometida por múltiples factores como: gran concentración bacteriana, continua contaminación por degradación de moléculas provenientes de los alimentos, aporte sanguíneo terminal, afectación local de enfermedades sistémicas, etc. La evidencia limitada sobre los efectos de L-PRF en los procedimientos de injerto óseo intraoral resalta la necesidad de más investigación para evaluar completamente sus indicaciones clínicas³². Sabemos que los leucocitos, en concreto los linfocitos, tienen una función fundamental en la cicatrización. Vehiculizarlos a través del plasma nos aporta una gran cantidad de componentes sanguíneos, mediante lo cual se consigue aliviar la fase más aguda del postoperatorio, promueve la revascularización y mejora la regeneración tisular³³.

 

El empleo de estas técnicas se avala de manera contundente a nivel microbiológico, pero el riesgo de sesgo en los estudios clínicos es alto. Son necesarios un mayor número de estudios con suficientes casos control, para conseguir identificar los sesgos existentes, principalmente por la heterogeneidad de las metodologías empleadas y la multifactorialidad de la cicatrización del alveolo, para reducir su efecto sobre la sensibilidad del estudio³⁴. 

 

El marco regulatorio del uso terapéutico no sustitutivo del plasma autógeno y sus fracciones, componentes o derivados está regido por el artículo 5 de la Directiva 2001/83/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 6 de noviembre, por la que se establece un código comunitario sobre medicamentos de uso humano y por las disposiciones legales que rige dicha Directiva en nuestro país, según aparece reflejado en el Informe/V1/23052013 de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. 

 

CONCLUSIÓN

El protocolo clínico de aplicación de fibrina rica en plaquetas y leucocitos L– PRF, es un procedimiento quirúrgico sencillo y predecible, que utiliza elementos biológicos del propio paciente, minimizando por tanto las complicaciones de otros biomateriales, y pone a nuestra disposición gran cantidad de material biológico para poder ser utilizado en las técnicas de regeneración tisular aplicado a los defectos periapicales y periodontales de los maxilares.

 

Resulta evidente que se precisan de un mayor número de ensayos clínicos a medio y largo plazo para comprobar su estabilidad y evolución.

 

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