1. Catedrático de Odontología Preventiva y Comunitaria. Facultad de Odontología. Universidad de Granada.

2. Doctor en Medicina y Cirugía, y Médico Especialista en Estomatología. Profesor Titular de Odontología Preventiva y Comunitaria. Departament d’Estomatología. Facultad de Medicina y Odontología. Universitat de València.

3. Odontóloga de Atención Primaria SERMAS, Centro de Salud Sanchinarro, DAE, Madrid. Máster y Título de Especialista en Odontología Preventiva y Comunitaria. Facultad de Odontología, UCM.

4. Doctor en Odontología. Unitat de Suport a la recerca Metropolitana Nord, Fundació Institut Universitari per a la recerca a l’Atenció Primària de Salut Jordi Gol i Gurina (IDIAPJGol), Mataró (España).

5. Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología. Experto en Salud Pública Dental. Práctica privada.

6. Dentista de Atención Primaria en la Unidad de Gestión Clínica de Salud Bucodental Jaén Norte. Servicio Andaluz de Salud.

7. Doctora en Medicina y Cirugía. Médico especialista en Estomatología. Servicio Canario de Salud.

8. Doctor en Odontología. Unidad de Salud Bucodental del Centro de Salud Pirineos de Huesca.

9.Doctora en Odontología. Dentista de Atención Primaria del SERMAS y profesora asociada de Odontología Preventiva y Comunitaria. Facultad de Odontología, UCM.

10. Profesora Contratado Doctor. Unidad Docente de Odontología Preventiva y Comunitaria. Departamento de Dermatología, Estomatología y Radiología y Física Médica. Facultad de Medicina-Odontología. Universidad de Murcia.

11. Dentista de Atención Primaria del Centro de Salud de la Seu d’Urgell y Oliana, y práctica privada en la Seu d’Urgell.

12. Profesor Contratado Doctor de Odontología Preventiva y Comunitaria. Departament d’Estomatología. Facultad de Medicina y Odontología. Universitat de València.

13. Licenciada en Odontología y en Derecho. Profesora sustituta interina. Facultad de Derecho. Universidad de Jaén.

14. Doctora en Odontología. Odontóloga de Atención Primaria del Servicio Galego de Saúde (SERGAS).

15. Médico especialista en Estomatología. Unidad de Apoyo de Salud Bucodental. SACYL, Soria.

16. Odontóloga. Máster en Cirugía Bucal e Implantología. Odontóloga de Atención Primaria de Mallorca. C.S. Arquitecto Bennassar, Palma de Mallorca. Servei Balear de Salut.

 

GLOSARIO DE ACRÓNIMOS DEL ESTADO ORAL A: Número de dientes permanentes ausentes. ATM: Articulación témporo-mandibular. c/C: Número de dientes temporales/permanentes cariados. CAOD: Suma de dientes permanentes cariados, ausentes y obturados. cod: Suma de dientes temporales cariados y obturados. COD (raíz): Suma de dientes permanentes cuyas raíces están cariadas u obturadas. EGOHID: European Global Oral Health Indicators Development Project. HIM: Hipomineralización incisivo-molar. IPC: Índice periodontal comunitario. IR (%): Índice de restauración = (dientes obturados/CAOD)x100. M1: Primeros molares permanentes. o/O: Número de dientes temporales/permanentes obturados. SiC: Significant Caries Index de Bratthall. Es el índice CAOD en el tercio con mayor CAOD. Para su cálculo se ordenan los sujetos de menor a mayor CAOD, se selecciona el tercio de sujetos con mayor CAOD y a ese tercio se le calcula el CAOD

 

JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO

Las encuestas nacionales sobre salud bucodental tienen como función básica el proporcionar un diagnóstico sobre salud y necesidades de tratamiento poblacional con el fin de vigilar la evolución de la prevalencia y algunos factores asociados. Nos permiten conocer:

 

• La medida en que los servicios odontológicos existentes responden a las necesidades de la población.
• La naturaleza y cuantía de los servicios de prevención y restauración necesarios.
• Los recursos necesarios para implantar, mantener, aumentar o reducir los programas de salud bucodental, estimando las necesidades cuantitativas y el tipo de personal requerido.

 

En 1993, el Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España (denominado, actualmente, Consejo General de Dentistas de España) encargó la realización de una encuesta epidemiológica bucodental, siguiendo los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la ejecución de estudios transversales tipo pathfinder, que permiten una muestra representativa de una población para unos grupos de edad predeterminados. Ese estudio, publicado en 1995 [1], se realizó una década después del anterior, desarrollado en 1984 bajo supervisión de la OMS [2]. En los años 2000 [3], 2005 [4], 2010 [5] y 2015 [6] se realizaron las correspondientes encuestas, siempre financiadas por el Consejo General de Dentistas. Transcurridos 5 años desde entonces, la necesidad de monitorizar la situación oral de la población española es la principal justificación de este proyecto.

 

INTRODUCCIÓN

Estudios epidemiológicos sobre salud bucodental en España

En 1969, Gimeno de Sande y cols. llevaron a cabo en nuestro país el primer estudio epidemiológico de salud oral desarrollado a nivel español. Aunque sus características técnicas no hacen sus datos comparables con los datos obtenidos en estudios posteriores, es importante resaltar su valor histórico [7].

 

No es hasta 1983 cuando la OMS, con el objetivo de realizar un informe sobre la salud bucodental en España, por encargo del Ministerio de Sanidad y Consumo, indicó la necesidad de realizar una segunda encuesta epidemiológica nacional. Algunos resultados de la misma fueron publicados por Cuenca i Sala en 1986 [2]. Con muy poca diferencia de tiempo, Sicilia y cols. realizaron un tercer estudio estatal en 1987 que se publicó en 1990 [8,9].

 

El cuarto estudio epidemiológico fue desarrollado en 1993 por Noguerol y cols. a petición del entonces denominado Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos de España [1] y publicado en 1995. A partir de esta fecha se han ido desarrollando encuestas a nivel estatal, promovidas por el Consejo General de Dentistas de España, cada cinco años, siguiendo los criterios unificados de la OMS para los estudios transversales tipo pathfinder, manteniéndose en todas ellas un mismo diseño, tamaño muestral y ejercicio de calibración de los exploradores, lo que nos permite valorar las tendencias de las enfermedades más prevalentes en España: caries y enfermedad periodontal. La quinta encuesta nacional con trabajo de campo desarrollado en 2000 fue llevada a cabo por Llodra Calvo y cols [3]. La sexta encuesta estatal fue implementada por Bravo Pérez y cols. en 2005 [4]. La séptima encuesta, con trabajo de campo en 2009-2010, fue dirigida por Llodra Calvo [5]. En 2016 se publicó el octavo y hasta hoy último estudio de las distintas series transversales realizadas en España, con trabajo de campo realizado en 2015 [6].

 

Tendencias en caries dental en España (1983-2015)

Grupo 12 años: El índice CAOD experimentó un descenso desde 1984, cuando alcanzó un valor de 4.2, continuando con 3.5 en 1987, 2.32 en 1993, 1.2 en 2000, 1.33 en 2005, 1.12 en 2010 y 0.71 en 2015, consiguiéndose ya el objetivo de falcanzar un CAOD inferior a 1.0 propuesto por la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral (SESPO) para el año 2015-2020 [10].

 

A pesar de la clara tendencia descendente sugerida por varios autores [11-13], las diferencias metodológicas, particularmente, en el estudio de 1984 obligan a una lógica cautela. Diversas encuestas realizadas a nivel autonómico cercanas al estudio de 1984 presentaron valores inferiores: Cataluña 2.98 en el mismo año, Navarra 2.70 y País Vasco 2.27 en 1987 [14-16]. Estas cifras podrían indicar que el valor a nivel nacional pudiera haber sido sobreestimado a nivel español en 1984. El índice de restauración, ha ido aumentando pasando del 7.14% en 1984, 14.3% en 1987 y 37.9% en 1993, se estabiliza en las tres encuestas posteriores tomando valores de 53% (2000), 52.9% (2005) y 52.7% (2010) y vuelve a ascender en 2015 hasta un 61.9%.

 

Grupo 35-44 años: El índice CAOD ha experimentado un descenso más suave que la cohorte anterior, pero con altibajos. Partiendo de un valor de 11.6 en 1984, le siguió 10.9 en 1993, 8.40 en 2000, 9.60 en 2005, 6.75 en 2010 y sufrió un repunte en 2015 ascendiendo a un 8.43, valor similar al del año 2000, pero aún situando a España entre los países con un nivel de caries bajo según la OMS (CAOD entre 5 y 8.9). El índice de restauración en los adultos jóvenes ha ido aumentando de forma progresiva su valor inicial desde 13% en la encuesta de 1984, a 27% en 1993, 49% en 2000, 54% en 2005, 65% en 2010 hasta descender por primera vez en 2015 hasta el 50.8 %, retornando a los valores observados quince años atrás.

 

Grupo 65-74 años: Esta cohorte mostraba un descenso casi continuado del CAOD, pasando de 21.6 en 1993 a 18.10 en 2000, 18.79 en 2005 y 14.66 en 2010, pero rompiendo la tendencia y sufriendo un ascenso hasta alcanzar un índice de 16.27 en 2015. El índice de restauración se ha multiplicado por 6 entre 1993 y 2015 pasando del 3.3% a un 18.4%.

 

Tendencias en patología periodontal

No existe una tendencia clara en los datos relacionados con la salud periodontal. A los 12 años, el porcentaje de escolares periodontalmente sanos fue mejorando pasando de un 17% en 1983 a un 33% en 1993 y un 55% en 2000, pero empeoró descendiendo a un 48.2% en 2015. En cambio, en la cohorte de 15 años, el porcentaje de jóvenes sanos disminuyó de un 34.5% en 2005, a un 22% en 2010, pero mejoró hasta un 46% en 2015.

 

En el grupo de 35-44 años, la prevalencia de bolsas periodontales mostró una tendencia descendente desde 1983 al 2010 con valores de 49% (1983 y 1993), 26% (2000), 25.4% (2005) y 16% (2010), no obstante sufrió una subida en 2015, tomando un valor del 24%. El porcentaje de sujetos con bolsas severas fue descendiendo desde un 18% en 1983 a un 11% en 1993, y se estabilizó desde 2000 a 2005 con un 4%, en 2010 pasó a un 5% y en 2015 tomó un valor de 5.5%.

 

En la cohorte de 65-74 años, el porcentaje de sujetos con bolsas periodontales fue de un 38% en 2005, 29.2% en 2010 y 37% en 2015. La prevalencia de bolsas profundas se mantuvo estable con cifras de 10.8%, 10.4% y 10% en 2005, 2010 y 2015 respectivamente.

 

Servicios públicos de salud oral en España

España dispone de un Sistema Nacional de Salud con una amplia cobertura médica universal y totalmente subsidiada, donde la cartera de servicios públicos de salud oral ha tenido y tiene un carácter limitado a la atención de patología aguda y la realización de extracciones dentales para adultos y prestaciones preventivas y restauradoras de caries en niños y adolescentes, actualizando la cartera de servicios de salud oral mediante el RD 1030/2006 [17] con un cumplimiento desigual en función de la comunidad autónoma e incluso un desarrollo dispar dentro de alguna de ellas [18-23].

 

Se han definido de forma clásica tres modelos: un sistema de capitación con pago al dentista privado, siguiendo el modelo vasconavarro; un sistema mixto de actividades básicas en el sector público y actividades de mayor especialización en el sector privado con pago por acto odontológico (las dos Castillas) y un sistema basado en el dentista público asalariado para ofrecer todas las prestaciones. Estos modelos se encuentran en un cambio continuo: unas comunidades amplían la edad de cobertura por encima de los mínimos establecidos a nivel estatal mientras otras la reducen por motivos presupuestarios; unas comunidades van consiguiendo lentamente y de forma heterogénea ofrecer la cartera de prestaciones en el sistema público a un mayor porcentaje de población mientras otras viran de un sistema basado en dentista asalariado a un sistema mixto con capitación con dentistas privados.

 

La coexistencia de estos diferentes modelos de provisión de los mismos servicios, junto con su progresiva y dispar evolución, debería ofrecer la oportunidad de estudiar su eficiencia pero para ello sería necesario el mantenimiento de un sistema organizativo estable a largo plazo, la publicación periódica de resultados por parte de un equipo gestor específico y la evaluación también periódica de sus costes, hecho que solo se produce en una minoría de comunidades autónomas.

 

Cortés detectó en el informe sobre los servicios de Salud Bucodental en España en 2013 que pocas comunidades autónomas disponían de una unidad de gestión propia de los servicios de salud bucodental y de un responsable de referencia con conocimientos en Salud Pública Oral [22]. Llena muestra, en su estudio sobre las comunidades que no disponen de un sistema de provisión basado en el modelo capitativo, cómo los datos de salud de la cohorte de 12 años son muy similares pese a las grandes heterogeneicidades en los sistemas de provisión y en el grado de prestaciones ofrecidas en las diferentes comunidades autónomas [24].

 

OBJETIVOS

1. Realizar una encuesta, tipo pathfinder, según metodología OMS, sobre el estado de salud bucodental y necesidades de tratamiento a nivel nacional.

 

2. Comparar los resultados con los obtenidos en las anteriores encuestas de 1993, 2000, 2005, 2010 y 2015.

 

 

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio

Siguiendo las recomendaciones de la OMS para la realización de encuestas de salud oral con metodología pathfinder, se ha realizado un estudio observacional, de corte transversal, descriptivo y analítico de asociación cruzada. Para facilitar la comparabilidad y no romper la serie temporal de análisis de las tendencias epidemiológicas en las enfermedades orales, se mantiene la misma metodología empleada en las anteriores encuestas nacionales realizadas desde 1993 a 2015. De esta forma, la población española se ha estratificado según tamaño poblacional y sexo (Tabla 1), y se han selecionado 12 puntos muestrales: 4 urbanos (poblaciones de >100 mil hab.), 4 suburbanos (población entre 20 mil y 100 mil hab.) y 4 rurales (población <20 mil hab.) (Tabla 2).

 

 

Las 5 cohortes de edad recomendadas por la OMS, de 5-6, 12, 15, 35-44 y 65-74 años han sido exploradas en cada punto muestral. Las tres primeras cohortes fueron examinadas en centros escolares mixtos, tanto públicos como privados concertados de educación primaria y educación secundaria obligatoria (ESO). Para la cohorte de 5-6 años se escogió un 50% de niños de 5 años y un 50% de 6 años. Se solicitó previamente por escrito la autorización para la exploración a padres o tutores para las tres cohortes de menores de edad. 

 

Los adultos jóvenes (35-44 años) se seleccionaron en centros de salud a los que acudían los sujetos explorados como acompañantes o si acudían por motivos distintos a la patología bucodental, así como en algunas ocasiones en sus propios centros de trabajo. Los adultos mayores (65-74 años) se seleccionaron igualmente en centros de salud (85% del total) y también en residencias de mayores (15% restante). 

 

En todas las cohortes se procuró que la variable sexo estuviese equilibrada. Todos los examinados durante el desarrollo de la encuesta fueron informados sobre su estado de salud oral (por escrito en caso de escolares) al finalizar la exploración. Los datos para el almacenamiento y análisis fueron pseudoanonimizados mediante un número de identificación y protegidos cumpliendo la ley de protección de datos 3/2018. El estudio se ha desarrollado cumpliendo todos los requisitos éticos de la investigación en seres humanos de la Declaración de Helsinki y sus actualizaciones, e informado favorablemente por el Comité Central de Ética del Consejo General de Dentistas de España.

 

Recogida de datos

La recogida de datos se realizó entre los meses de enero y marzo del 2020. Cabe resaltar que, ya en noviembre de 2019, establecimos como periodo de exploración entre 1 de enero y 15 de marzo, fecha límite que, casualmente, coincidió con el inicio del estado de alarma en España (14 de marzo) y confinamiento de la población en sus hogares, en consonancia con la declaración por la OMS el 11 de marzo de la COVID-19 como una pandemia. Unos días antes, ya era virtualmente imposible continuar las exploraciones odontológicas de este estudio; esto ha causado un ligero impacto negativo reduciéndose de forma ligera la muestra final.

 

Las exploraciones se realizaron en condiciones estandarizadas de fuente de luz (uso de lámpara frontal), instrumental (espejo plano intraoral nº5 y sonda periodontal de la OMS) y posición del examinado, para los doce dentistas exploradores. Se ha tomado la ficha de recogida de datos del estudio anterior de 2015, manteniendo todas las variables sociodemográficas y de salud oral registradas e incluyendo dos nuevas preguntas sobre bruxismo (Anexo 1).

 

Variables del estudio

Variables sociodemográficas

- Edad.

- Sexo.

- Emplazamiento (urbano, suburbano o rural).

- País de nacimiento, agrupado en 8 categorías, incluyendo España, siguiendo el criterio empleado desde la encuesta de 2010, para continuar analizando la influencia de la inmigración en la salud oral.

- Ocupación laboral del cabeza de familia, que se define como la persona que aporta más recursos al hogar familiar, se ha empleado para determinar el nivel social [25]. En el caso de jubilados, corresponde a su última ocupación laboral.

 

Variables de salud oral

- Estado de la dentición tanto para la corona como para la raíz, tomando como unidad el diente. Para la consideración de caries se ha empleado el criterio diagnóstico de la OMS 4ª edición [26], que considera caries a aquella lesión presente en una fosa o fisura, o en una superficie dental lisa que presenta una cavidad inconfundible, un esmalte socavado o un suelo o pared apreciablemente ablandado. Se han registrado los dientes cariados, obturados y ausentes en dentición permanente en las 5 cohortes, en dentición temporal únicamente en la cohorte de 5-6 años y la caries radicular en las cohortes adultas de 35-44 y 65-74 años. A partir de estos, se han calculado una serie de indicadores: número de dientes presentes y ausentes, porcentaje de desdentados, número de dientes sellados, índice cod, índice CAOD, índice de restauración, índice de caries radicular, prevalencia de caries coronal en dentición temporal y permanente, índice de caries radicular, así como el índice CAOD>0 y el SiC (Significant Caries Index) de Brattall [27], que es el CAOD medio del tercio de los individuos con la mayor puntuación de caries. Se usa como complementario del índice CAOD para valorar la actual distribución sesgada de la caries.

 

 - Necesidades de tratamiento dental, restaurador y exodóncico, según criterios de la OMS 4ª edición [26].

 

- Estado periodontal medido con el índice periodontal comunitario (IPC) en las cohortes de 12, 15, 35-44 y 65-74 años y el registro de la pérdida de inserción en las cohortes de 35-44 y 65-74 años, según criterios de la OMS 4ª edición [26].

 

- Situación y necesidad de prótesis, según criterios de la OMS 4ª edición para las cohortes de 35-44 y 65-74 años [26].

 

- Maloclusión, según criterios de la OMS 3ª edición [28] para las cohortes de 12, 15 y 35-44 años.

 

- Fluorosis, medida con el índice de Dean, criterios diagnósticos de la OMS 3ª edición [28], solo en la cohorte de 12 años

 

- Articulación témporo-mandibular (ATM), según criterios de la OMS 3ª edición [28], en la cohorte de 35-44 años.

 

- Erosión dental, según criterios de la OMS 5ª edición [29] en la cohorte 35-44 años.

 

- Hipomineralización incisivo-molar (HIM), según los criterios de la Academia Europea de Odontopediatría en la cohorte de 12 años, clasificándola en leve o moderada/ severa y registrando el número de molares e incisivos afectados.

 

- Frecuencia de cepillado y percepción del estado de salud (dolor y problemas al comer en los últimos 12 meses) en las cohortes de 12, 15, 35-44 y 65-74 años tomadas del proyecto de Indicadores de salud oral europeos EGOHID 2005 [30].

 

- Visitas al dentista en el último año en las cohortes de 12, 15, 35-44 y 65-74 años.

 

- Percepción de apretamiento de los dientes durante el día o la noche y dolor o fatiga en la musculatura al levantarse [31] en las cohortes de 15, 35-44 y 65-74 años.

 

Personal participante y calibración de dentistas exploradores

Las Jornadas de Entrenamiento y Calibración se realizaron siguiendo las recomendaciones de la OMS [32]. Todos los encuestadores recibieron previamente un ejemplar del protocolo del estudio, incluyendo instrucciones para la realización de los exámenes orales y rellenado de los formularios de registro, además de una descripción de los criterios diagnósticos de cada una de las variables a medir.

 

 

Entre los días 27 a 29 de noviembre de 2019 se realizaron en Granada las Jornadas de Entrenamiento y Calibración de dentistas exploradores. Participaron 12 dentistas exploradores y tres dentistas ponentes, uno de los cuales, muy experimentado en encuestas epidemiológicas, actuó como dentista explorador calibrador externo (JMAS). El primer día se procedió a una instrucción teórica sobre el contenido de la encuesta, metodología e instrucciones para el rellenado de fichas de registro y de los criterios diagnósticos de las variables de salud a medir. Estos criterios fueron discutidos, en una primera aproximación, sobre ejemplos teóricos y fotográficos. El segundo día se dedicó a la calibración de caries dental en escolares y en mayores. Se midió el grado de acuerdo de cada explorador con el dentista explorador calibrador externo (concordancia interexaminador) mediante el estadístico kappa, para el estado dentario. La repetibilidad o fiabilidad de este estudio se debe considerar adecuada según la escala de Landis & Koch [33], como se desprende de las cifras de la Tabla 3. El último día se dedicó a aspectos logísticos y técnicos de la encuesta (muestreo, permisos, etc).

 

Análisis estadístico

Los exploradores cumplimentaron en papel y a mano las fichas de recogida de datos. Además a cada dentista explorador se le pidió que indicara a qué unidad natural de muestreo o conglomerado (colegio, residencia de la tercera edad, centro de salud, etc.) pertenecía cada individuo, y cuántos pacientes había podido explorar de aquellos inicialmente seleccionados (Anexo 2). Lo primero permitió corregir los errores estándar y pruebas de significación (valores p) por muestreo por conglomerados, y lo segundo permitió estimar que la tasa de éxito o aceptación para ser explorado ha sido del 75.6% (Tabla 4).

 

 

Una única persona experimentada (MBP) introdujo los datos en el ordenador, utilizando el programa EpiInfo 6.0 (Centers for Disease Control & Prevention, USA). El control de calidad de los datos se realizó de dos formas. Durante la introducción de datos, mediante un sistema automático que solo permitía introducir códigos previamente definidos y, posteriormente, mediante revisión, en la etapa de preparación y adaptación de la base de datos para el análisis, cruzando múltiples variables. Por ejemplo, un paciente en el que se ha registrado la presencia de varios dientes naturales sin necesidad de extracción, no puede presentar necesidad de prótesis completa. El tamaño muestral previsto era de 2700 (=12 puntos de muestreo, 5 edades, 45 individuos por edad y punto). La muestra efectiva fue de 2.660 sujetos (Tabla 1).

 

En el análisis estadístico se han utilizado los programas EpiInfo 6.0 y Sudaan v.7.0 (RTI, RTP, NC), especificando en este último el diseño WR (con reemplazamiento), lo que permite corregir los errores estándar y las pruebas de significación por muestreo por conglomerados. Se han calculado medias, desviaciones estándar y porcentajes de las variables analizadas, junto a sus correspondientes errores estándar. Los intervalos de confianza al 95% se han calculado según la fórmula: media/porcentaje ± 1.96 error estándar. Los índices de restauración se han calculado como el ratio entre el total de dientes obturados y el total del índice en estudio (cod o CAOD), multiplicado por 100. Se ha evaluado la influencia en las distintas variables de tres factores: sexo, nivel social y origen (España/extranjero). Los test estadísticos utilizados han tenido en consideración la corrección de los valores p por muestreo por conglomerado, utilizando el programa Sudaan v.7.0. Dichos tests han sido los siguientes: a) para comparar porcentajes según sexo u origen (Español/extranjero) el test chi cuadrado, con el procedimiento CrossTabs de Sudaan; b) para comparar porcentajes según nivel social, regresión logística con el procedimiento Logistic de Sudaan; c) para comparar medias según sexo u origen, t-student con el procedimiento Descript de Sudaan; d) para comparar medias según nivel social, Anova con procedimiento Regress de Sudaan; e), y por último, para comparar índice de restauración (es una ratio) según sexo, origen o nivel social, el procedimiento Ratio de Sudaan.

 

RESULTADOS

Descripción de la muestra

En la Tabla 5 se muestra el número de individuos explorados en cada uno de los grupos de edad estudiados, así como su distribución porcentual de acuerdo con las variables sexo, nivel social, país de nacimiento y tipo geográfico. Los grupos más numerosos de la muestra son los que presentan el nivel social bajo (50.4%) y los nacidos en España (86%).

 

 

Análisis de la enfermedad de caries

Prevalencia de caries. La prevalencia de caries (cod/ CAOD>0) para cada cohorte se detalla en la Tabla 6, observándose que el porcentaje de menores de 5-6 años con al menos un diente primario cariado u obturado es del 35.5%. A los 12 y 15 años, el porcentaje de jóvenes con historia de caries en la dentición definitiva es del 28.6% y 35.5% respectivamente. En las cohortes de adultos se sitúa entre el 93.8% y casi el 100%. En la Tabla 6 se exponen los porcentajes de individuos efectados por caries sin tratar (cariados>0).

 

 

Índices de caries y de restauración (IR= [O/CAOD] x100). En la Tabla 7 se presentan los índices CAOD y cod (solo para dentición temporal a los 5-6 años) en las distintas cohortes. En el grupo de 5-6 años el número de dientes primarios cariados u obturados es de 1.28 con un índice de restauración (IR) de 27.1%. En la cohorte de 12 años la media de dientes permanentes cariados, ausentes por caries y obturados es de 0.58 con un IR del 70%. En los adolescentes de 15 años, el CAOD se eleva a 0.94 y el IR es del 72.4%. El CAOD en el grupo de 35-44 años es de 7.40 y con un IR del 63.1%. Por último, en la cohorte de 65-74 años el CAOD asciende a 14.99 con un IR del 21.6%. En la misma Tabla 7 se expresa el índice SiC (Significant Caries Index), que ofrece unos valores a los 12 y 15 años de 1.73 y 2.75 respectivamente.

 

 

En las Tablas 8 y 9 se muestra la distribución de la muestra, en cada uno de los cinco grupos de edad, en función del índice cod/CAOD. En la dentición primaria, a los 5-6 años, el porcentaje de sujetos sin caries es del 64.5%. En dentición defintiva este valor se sitúa en 98.7% a los 5-6 años, 71.4% (12 años), 64.5% (15 años), 6.2% (35-44 años) y 0.2% a los 65-74 años (Tabla 8). Para el grupo de 12 años se observa que el 15.6% de los escolares acumulan el 77.7% del total de dientes afectados por caries. Del mismo modo, se muestra que en el grupo de 15 años, el 23.4% de la muestra acumula el 87.1% de dientes afectados por caries (Tabla 9).

 

 

En la Tabla 10 se detalla la distribución de caries entre los jóvenes con historia de caries (CAOD>0). Observamos que a la edad de 12 años el número de dientes que han sido alguna vez afectados por caries es 2.03 y a los 15 años esta cifra asciende a 2.66.

 

Media de dientes presentes y desdentados totales. Las Tablas 11 y 12 muestran las medias de dientes presentes y ausentes, respectivamente, en cada grupo de edad, siendo en la cohorte de 35-44 años el promedio de dientes presentes, tanto sanos como afectados por alguna patología, de 26.4 (sobre un máximo de 28 al excluirse del análisis a los terceros molares) (Tabla 11).

 

 

Un 0.2% de individuos de esta cohorte tiene 16 ó más dientes ausentes y el mismo porcentaje es edéntulo completo (Tabla 13). Respecto a la cohorte de 65-74 años, la media de dientes presentes es 17.27 (Tabla 11). El 9.5% de individuos presenta 16 o más dientes ausentes (Tabla 12) y el porcentaje de desdentados totales se eleva a un 7.3% (Tabla 13).

 

 

Caries radicular. En la Tabla 14 se muestra el índice de caries radicular (ICR) en la dos cohortes adultas, excluyéndose de este valor tanto el estado de caries de la corona como los dientes ausentes. El número de dientes afectados fue 0.23 en el grupo de 35-44 años y de 0.81 en los adultos mayores. El 8.3% de la cohorte de 35-44 años y el 23.7% de la de 65-74 años presentan al menos una lesión de caries radicular activa (Tabla 14). Los índices de restauración de estas lesiones son del 30.43% (0.07/0.23 x 100) y del 35.8% (0.29/0.81 x 100) en las cohortes 35-44 años y 65-74 años, respectivamente.

 

Presencia de dientes permanentes sellados. El porcentaje de jóvenes de 12 y 15 años que tienen al menos un sellador en la dentición definitiva fue de 34.8% y 32.2% y el número de dientes sellados 1.05 y 1.04 respectivamente (Tabla 15).

 

 

Tratamientos restauradores necesarios. La Tabla 16 muestra los resultados correspondientes a las necesida - des de tratamiento dental. En las cohortes de 12 y 15 años no hay necesidad de exodoncia, siendo el porcentaje de individuos que necesitan al menos una extracción dental de un 9.2% en los adultos jóvenes y de un 16.6% en los mayores. En relación con el total de necesidades restaura - doras, observamos que en la dentición primaria, a los 5 -6 años se encuentra en el 27.5% de la muestra y el número de dientes que lo necesita es 0.81. En dentición definitiva es de 12.7% y 0.19 (a los 12 años), 13.6% y 0.26 (a los 15 años), 30.9% y 0.64 ( a los 35 -44 años), y por último 34.8% y 0.74 (a los 65 -74 años).

 

Al detallarse el tipo de tratamiento restaurador necesario, se percibe que para los adolescentes de 12 y 15 años, las necesidades de obturaciones simples de una superficie afectan al 7.8% (12 años) y al 11.8% (15 años). Los requeri - mientos de restauraciones complejas son inferiores, 5.1% (12 años) y 3.8% (15 años), así como de tratamiento pul - par (0.4% y 0.6% respectivamente).

 

Para la cohorte de 35 -44 años se muestra que las nece - sidades de restauraciones simples y complejas son de 17.6% y 16.8% respectivamente, y que un 4.7% necesita tratamiento pulpar. Por último, en el grupo de adultos mayores, el 22.7% precisa de restauración simple, el 1.4% de restauración compleja, y el 3% de tratamiento pulpar.

 

Variables relacionadas con la prevalencia de caries. El porcentaje de sujetos afectados por caries, según las variables sexo, nivel social y país de nacimiento se detalla en la Tabla 17. Sólo se comentan los datos donde la varia - ble muestra diferencias estadísticamente significativas. El nivel social se asocia significativamente a los 5 -6 años en dentición primaria con la prevalencia de caries (22.9% en nivel alto, 29.6% en nivel medio y 43.3% en nivel bajo) y la prevalencia de caries activas (15.6% en nivel alto, 19.7% en nivel medio y 37.0% en nivel bajo). En este grupo ade - más la variable país de nacimiento afecta a ambas preva - lencias, mostrando los nacidos en España un valor inferior a aquellos nacidos en el extranjero.

 

En la cohorte de 12 años se observa el efecto del lugar de nacimiento sólo en la prevalencia de caries, siendo este valor de un 26.7% para los nacidos en España, frente a un 44% para los nacidos en el extranjero. En los jóvenes de 15 años, el nivel social se asocia con la prevalencia de caries, notándose un aumento de la enfermedad a medida que desciende el nivel social (21.4% en nivel alto, 37.7% en nivel medio, 42.1% en nivel bajo). 

 

En el grupo de 35-44 años, apreciamos un efecto de esta variable en la prevalencia de caries activa, (19.1% en nivel alto, 20.2% en nivel medio y 41.3% en nivel bajo). En el grupo de 65-74 años se mantiene el efecto del nivel social tanto en la prevalencia de caries como en la prevalencia de caries activa.

 

Variables relacionadas con los índices de caries y de restauración. En el índice de caries en dentición temporal, en el grupo de 5-6 años se observa una asociación significativa con el nivel social (incremento del índice a medida que empeora el nivel social) y país de nacimiento (menor índice en los nacidos en España). En las cohorte de 12 años se encuentra una asociación del índice de caries con el género (mayor índice en las mujeres) y con el país de origen (mayor índice en los jóvenes de origen extranjero). A los 15 años se observa el efecto del género en el índice de caries, de nuevo mayor en las mujeres, y en el nivel social, observándose un descenso del nivel de caries a medida que mejora el nivel social (Tabla 18).

 

 

En relación con el índice de restauración (IR), este se ve influido por el nivel social en los dos grupos de adultos y en la cohorte de 5-6 años para la dentición temporal. Igualmente se ve influido por el país de origen, siendo el índice mayor para los nacidos en España en la cohorte de 5-6 años tanto en dentición temporal como permanente y en el grupo de adultos jóvenes. El efecto del género solo se observa en el grupo de adultos mayores con un índice superior en mujeres.

 

 

En relación con la caries radicular, el nivel social tiene influencia en las dos cohortes de adultos sobre la prevalencia de caries radicular activa y en el grupo de 35-44 años también en la proporción de pacientes con historia de caries. Además el género influye en la cohorte de 65-74 años para el índice de caries, siendo mayor en hombres que en mujeres (Tabla 19).

 

 

Variables relacionadas con el número de dientes presentes. El número de dientes presentes (Tabla 20) se asocia al sexo en las cohortes infantiles (a los 5-6 años en la dentición permanente, a favor de las mujeres, 3.52 vs. 2.88) y con el nivel social en las cohortes adultas (a los 35-44 años 26.97 nivel alto, 26.85 nivel medio y 24.97 nivel bajo; a los 65-74 años 19.38 nivel alto, 18.96 nivel medio y 16.44 nivel bajo). La variable país de nacimiento influye en el promedio de dientes presentes en el grupo de 35-44 años, siendo superior el número de dientes presentes en los nacidos en España 26.36, a los nacidos en el extranjero, 24.97.

 

Variables relacionadas con el número de dientes sellados. Ninguna variable se asocia estadísticamente con porcentaje o media de selladores presentes ni a los 12 ni a los 15 años (Tabla 21).

 

 

Variables relacionadas con las necesidades de tratamiento restaurador y exodóncico. Las necesidades de tratamiento restaurador y exodóncico según las distintas variables se exponen en la Tabla 22. De forma general, en las cohortes infantojuveniles, salvo en el grupo de 5-6 años para dentición permanente, se observa el efecto del nivel social sobre la necesidad de tratamiento. El efecto del país de origen afecta al tratamiento restaurador del grupo de 5-6 años en ambas denticiones y al grupo de 65-74 años. Este último grupo también se ve condicionado por el sexo.

 

 

Análisis de las enfermedades periodontales

Prevalencia de las enfermedades periodontales. En la Tabla 23 se exponen los porcentajes de sujetos en cada código IPC (Índice Periodontal Comunitario) máximo. Este índice solo se ha recogido a partir de los 12 años. En las cohortes de 12 y 15 años, el porcentaje de individuos con cálculo o sarro es del 28% y 34%, mientras que un periodonto sano lo encontramos en el 40.8% y 36.7%, respectivamente. En la cohorte de 35-44 años encontramos un porcentaje de sujetos con bolsas profundas (>=6 mm.) del 7.6% y un 11.6% presenta bolsas periodontales de 4-5 mm. En los adultos mayores estos valores son de 17.9% y 22.9%, respectivamente. La prevalencia de sarro es del 41.4% y 39.4% en los adultos jóvenes y mayores, respectivamente. La ausencia de signos de patología periodontal se observa solamente en el 18.1% de los individuos para la cohorte de 35-44 años y en el 9.6% de los adultos entre 65 y 74 años.

 

Número de sextantes afectados. En relación con la severidad del proceso (Tabla 24), observamos que en la cohorte de 12 años, de los 6 sextantes, 4.09 sextantes se encuentran sanos, siendo este valor de 3.90 en los jóvenes de 15 años; 1.91 sextantes presentan sangrado a los 12 años y 2.10 a los 15 años. La media de sextantes con sarro fue de 0.61 y 0.86 respectivamente.

 

En los grupos de adultos el número de sextantes sanos desciende desde 2.73 a los 35-44 años hasta 1.65 sextantes a los 65-74 años. La existencia de bolsas de cualquier grado de profundidad aparece en 0.74 sextantes en los adultos jóvenes y en 0.92 sextantes en los adultos mayores. La media de sextantes con bolsas profundas es de 0.14 y 0.17 en ambas cohortes, respectivamente. En el grupo de 65-74 años un promedio de 1.27 sextantes fueron excluidos del IPC (código X).

 

Finalmente, en la Tabla 25 se presenta la distribución de sextantes según códigos IPC y arcadas.

 

 

Análisis de la pérdida de inserción. En las Tablas 26 y 27 se muestra la pérdida de inserción (respecto a la unión cementoesmalte) en los grupos de adultos. En la cohorte de 35-44 años, el 62.3% no presentan pérdida de inserción y el 25.8% muestran pérdidas de 4 a 5 mm (código 1). Únicamente en el 11.8% de los individuos se observa pérdida de inserción mayor o igual a 6 mm. En la cohorte de 65-74 años, el 27.9% está sano respecto a este signo, el 39.7% muestra una pérdida de 4-5 mm. y el 32,4% presentan una pérdida de 6 ó más mm. (Tabla 26).

 

Atendiendo a la gravedad del proceso, se observa ausencia de este signo en una media de 4.89 sextantes en el grupo 35-44 años y 2.60 en la cohorte de 65-74 años. La pérdida de inserción grave (6 o más mm.) afecta de media a 0.25 sextantes en los adultos jóvenes y a 0.66 sextantes en los adultos mayores (Tabla 27).

 

 

Variables relacionadas con el Índice Periodontal Comunitario. En la cohorte de 12 años la variable sexo afecta a la prevalencia de menores con problemas periodontales, siendo el porcentaje de jóvenes sanos superior en mujeres, 47.9%, que en varones, 33.9%. En el grupo de 15 años existen diferencias significativas atendiendo al nivel social. En los adultos mayores también influye el sexo en el IPC, siendo superior el porcentaje de mujeres sanas (11.5 versus 7.1) (Tabla 28).

 

 

En la Tabla 29 se presenta el número medio de sextantes afectados, apareciendo diferencias significativas a los 12 años en cuanto al sexo, siendo la media de sextantes sanos superior en mujeres 4.34 que en los varones 3.85. En los jóvenes de 15 años el número de sextantes sanos se ve afectado por el nivel social y el país de nacimiento, siendo en este caso mayor el número de sextantes sanos en los nacidos en España (4.03 versus 2.86).

 

En la cohorte de 35-44 años hallamos una asociación significativa con las tres variables estudiadas. De este modo, el número de sextantes sanos es más alto en mujeres que en varones (2.93 frente a 2.39), desciende a medida que empeora el nivel social (3.24 nivel alto, 3.11 nivel medio y 2.37 nivel bajo) y por último, los nacidos en España muestran un número superior de sextantes sanos respecto a los nacidos en el extranjero (2.92 frente a 2.10).

 

En el grupo de adultos mayores tanto el sexo como el nivel social influyen en la gravedad del IPC, siendo mayor el número de sextantes sanos en mujeres y en el nivel social alto.

 

 

Variables relacionadas con la pérdida de inserción. En la Tabla 30 se observa que no hay diferencias estadísticamente significativas en el porcentajes de adultos con pérdida de inserción según sexo, nivel social o lugar de nacimiento.

 

En relación con la gravedad del proceso (número de sextantes afectados) para el grupo de 35-44 años, observamos que el número de sextantes sanos es significativamente mayor en los nacidos en España (4.95 frente a 4.72). En cambio, en el grupo de 65-74 años este valor es mayor en los adultos de origen extranjero (2,79 versus 2.58). El nivel social también produce un efecto en ambos grupos, siendo el número de sextantes sanos mayor en el nivel alto, disminuyendo hasta el nivel bajo (5.18, 4.92 y 4.74 en los adultos jóvenes y 3.32, 2.97 y 2.38 en los adultos mayores). El sexo solo influye en el número medio de sextantes sanos en el grupo de 65-74 años, siendo mayor en la mujeres 4.99 que en los varones 4.74 (Tabla 31).

 

 

Análisis de la prótesis

Situación actual. En las Tablas 32-35 se muestran consecutivamente el estado de las prótesis así como las nece - sidades de tratamiento prostodóncico para los grupos de adultos. Respecto al estado de las prótesis (Tablas 32 y 33) en los adultos jóvenes, son usuarios de prótesis el 10.8% en maxilar superior y el 8.3% en inferior. Diferenciando el tipo de prótesis, observamos que la mayor parte son portadores de prótesis fija, un 8.8% en maxilar superior y 7.9% en el inferior. En la cohorte de 65 -74 años se detectan un 62,9% de portadores de prótesis en el maxilar superior y un 50,4% en el inferior. De estos, un 34% son prótesis fija, otro 17.2% parcial removible y un 11.7% prótesis completa en maxilar superior, y de un 23.2% (fija), un 18.9% (parcial removible) y un 8.4% (completa) en maxilar inferior.

 

En cuanto a las necesidades de prótesis (Tablas 34 y 35), en el grupo de 35-44 años, un 23.6% (en maxilar superior) y un 33.3% (maxilar inferior) precisa algún tipo de prótesis. Las necesidades de prótesis unitarias varían en función del maxilar entre el 13.8 y el 16.1% y las multiunitarias entre el 8.7 y 15.1%. Solo el 0,2 % necesita prótesis completa en este grupo.

 

En la cohorte de 65-74 años, entre el 38.8 y el 47.1% precisa algún tipo de tratamiento de prótesis (mayores necesidades en arcada inferior). En esta cohorte las mayores necesidades de prótesis detectadas son las multiunitarias (entre 21.2 y 27.8% dependiendo del maxilar). La prótesis completa tan solo es requerida por el 2.5% (en maxilar superior) y el 2.9% (en maxilar inferior).

 

 

Variables relacionadas con el estado de las prótesis. Si analizamos las Tablas 36 y 37, observamos que en la cohorte de 65-74 años el hecho de ser portador de algún tipo de prótesis se asocia al país de nacimiento, variando en este caso sobre todo el tipo de prótesis, siendo en los nacidos en España el porcentaje de usuarios de prótesis fija cuatro veces superior a la de los nacidos en otro país. Además en este grupo, el porcentaje de portadores de prótesis es superior en las mujeres (73.3%) que en los varones (64.9%).

 

 

Variables relacionadas con las necesidades de prótesis. Al analizar las Tablas 38 y 39 observamos que no hay diferencias estadísticamente significativas según las variables sexo, nivel social y país de origen en ninguna de las dos cohortes adultas.

 

 

Análisis de la maloclusión

Situación actual. En la Tabla 40 se detallan los datos relativos al análisis de maloclusiones en las cohortes de 12, 15 y 35-44 años. A los 12 años, el 9.7% es portador de aparatología ortodóncica, y un 15.6% presenta además maloclusión moderada/severa, siendo estos valores de 12.6% y 13.8% respectivamente en los adolescentes de 15 años. Por ultimo, en la cohorte de adultos jóvenes, se observa un 2% de portadores de ortodoncia, con 13.7% de maloclusión moderada/severa.

 

 

Variables relacionadas con la maloclusión. Se ha detectado una relación significativa con nivel social en las cohortes de 15 años (Tabla 41).

 

Análisis de otras condiciones orales

Fluorosis. En la Tabla 42 se exponen los datos relacionados con la prevalencia de fluorosis dental en el grupo de 12 años, detectándose que la prevalencia de esta patología es baja (8.1%). Si analizamos la gravedad de esta patología, se muestra que la mayor parte son casos de fluorosis catalogada como discutible (3.5%) o muy ligera (3.5%). El porcentaje de individuos con fluorosis moderada es del 0.7%. La Tabla 43 muestra que no hay asociación significativa estadísticamente de la fluorosis con sexo, nivel social o nacimiento.

 

 

Articulación témporo-mandibular. En la Tabla 44 se muestran los hallazgos relativos a la disfunción de la articulación témporo-mandibular. Sobre los síntomas (percepción por el paciente de algún tipo de problema en su articulación) se observa que la prevalencia se sitúa en el 10.7% para adultos jóvenes y en el 11.1% para adultos mayores.

 

La exploración clínica revela presencia de signos en el 21.4% de la cohorte de 35-44 años y en el 30.2% del grupo de 65-74 años. De todos los signos, el chasquido es el más prevalente, 16% y 24.3% en las cohortes de 35-44 años y de 65-74 años respectivamente.

 

En la Tabla 45 observamos que existe diferencia significativa en relación con el sexo, siempre mayor en mujeres, tanto en la sintomatología como en el diagnostico de cualquier signo en las dos cohortes de adultos. En los adultos jóvenes la patología de la ATM se ve además influida por la variable nacimiento, siendo superior en los nacidos en España que en los nacidos en el extranjero (12.4% versus 5%).

 

 

Presencia de erosión dental. En la Tabla 46 se expresa la presencia de erosión dental en el grupo de 35-44 años, situándola en el 34.2%, afectando sobre todo al esmalte. En este grupo esta patología se asocia a las variables sexo, siendo superior en los varones el porcentaje de afectados (40.7% frente a 30.3%) y al país de nacimiento, con una prevalencia superior en los nacidos en España (37% versus 25%) (Tabla 47).

 

Presencia de hipomineralización incisivo-molar (HIM). La Tabla 48 muestra que la prevalencia de HIM en la cohorte de 12 años es del 20.7% (14.3% leve y 6.4% moderada/severa). La media de incisivos hipomineralizados es de 1.1 en la categoría leve y 1.4 en la moderada/ severa y para los primeros molares afectados la media es de 1.9 y 2.4 en ambas categorías, respectivamente. El nivel social se asocia a diferencias en la media de dientes afectados. Se observa el efecto del gradiente social en el número de primeros molares con HIM (1.7, 2.4, 2.8 en los niveles alto, medio y bajo, respectivamente) (Tabla 49).

 

 

Frecuencia del cepillado

La Tabla 50 muestra los resultados obtenidos a la pregunta relativa a la frecuencia de cepillado. El 68.2% (12 años), 76% (15 años), 71.6% (35-44 años) y 54.8% (65-74 años) responde cepillarse los dientes más de una vez al día.

 

La variable nivel social influye en los resultados para la cohorte de 15 años y el sexo es un factor determinante en las dos cohortes de adultos, siendo superior la frecuencia de cepillado en las mujeres (Tabla 51).

 

 

Análisis de la percepción de salud oral

Percepción de dolor/molestia en últimos 12 meses. En los jóvenes de 12 y 15 años, observamos que lo más frecuente es la ausencia de dolor/molestia dentaria y/o gingival. Tan solo el 2.4% de los adolescentes de 15 años comentan que padecen molestias con frecuencia. El 5.4% de los adultos jóvenes y el 6.6% de los adultos mayores afirman presentar molestias dentarias con bastante frecuencia (Tabla 52). En la Tabla 53, se observa que el lugar de nacimiento influye en la Percepción de Salud Oral en la cohorte de 35-44 años, siendo los nacidos en el extranjero los que tienen una peor percepción de su nivel de salud oral en relación con dolor/ molestias dentarias.

 

 

Percepción de problemas para comer en últimos 12 meses. La mayoría de los jóvenes de 12 y 15 años nunca ha presentado problemas para comer derivados de molestias dentarias y/o gingivales (91.2% y 86.8% respectivamente). En los grupos de adultos estos valores descienden al 77.5% a los 35-44 años, y al 65.4% a los 65-74 años. Muestran problemas con bastante o mucha frecuencia el 4.8% y el 10.7%, respectivamente (Tabla 54).

 

 

De las variables analizadas (Tabla 55), destacamos que el nivel social tiene un efecto en la percepción de este problema en la cohorte de 35-44 años y en la de 65-74 años. En general los niveles sociales menos favorecidos perciben más problemas al comer. 

 

Además, el país de nacimiento también se relaciona con este hecho en las dos cohortes adultas (mayor frecuencia de problemas en los nacidos en el extranjero para los adultos jóvenes y a la inversa para los adultos mayores).

 

 

Visitas al dentista

En las cohortes de 12 y 15 años, el 21% y el 25.1% no han ido al dentista en el último año. Han asistido al menos una vez el 78.6% (IC-95%=73.8-83.2) y 72.8% (IC-95%=66.9-78.7), respectivamente. En los adultos, el porcentaje de aquellos que han acudido al menos una vez al dentista es 61.8% (IC-95%=56.5-67.1) en el grupo de 35-44 años y 58.1% (IC-95%=52.0-64.2) en el de 65-74 años (Tabla 56). Se ha encontrado relación significativa (Tabla 57) con el lugar de nacimiento en la cohorte de 15 años (frecuentan más al dentista los nacidos en España).

 

Bruxismo

En la Tabla 58 se muestra el porcentaje de personas que son conscientes de apretar/rechinar los dientes. Este valor es del 18.9% a los 15 años, 35,6% en la cohorte de 35-44 años y 33.5% en la cohorte de 65-74 años. En los tres grupos es mayor el porcentaje que lo hace por la noche. La percepción de dolor o fatiga frecuente en los músculos de la cara o sienes al levantarse por la mañana es muy baja en los tres grupos mencionados, 1% en los adolescentes de 15 años, 7.2% a la edad de 35-44 años y 5.8% en los adultos mayores. Solo se nota el efecto de la variable nacimiento en el porcentaje de adultos jóvenes que rechinan los dientes, mayor en los nacidos en España 38.7% que en el extranjero 25.2% (Tabla 59).

 

 

6. DISCUSIÓN

Se tratarán sucesivamente los siguientes aspectos: Limitaciones del estudio; Evolución de la salud oral en España en el periodo 1993-2020, análisis de los indicadores europeos EGOHID (European Global Oral Health Indicators Development Project); Valoración del cumplimiento de los objetivos de salud oral propuestos tanto por la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral (SESPO) para 2015-2020, como por el Consejo General de Dentistas de España para 2020, y Recomendaciones finales.

 

Limitaciones y fortalezas del estudio

Las enfermedades orales por sus características crónicas son ideales para los diseños transversales o cross-sectional, como es este estudio. En estos estudios es posible establecer asociaciones de las enfermedades orales (caries o enfermedad periodontal) con otras variables como sexo o clase social, son llamados entonces estudios de asociación cruzada, sin embargo, no permiten analizar la relación causa-efecto pero sí establecer hipótesis que deberán ser estudiadas con otros diseños más elaborados.

 

La representatividad de la muestra se ha garantizado estratificando por tamaño poblacional y manteniendo una proporcionalidad según el tipo de emplazamiento (Tabla 1). Siguiendo las recomendaciones OMS para encuestas pathfinder se tomaron 12 puntos de muestreo (Tabla 2), 4 para urbano, 4 para semiurbano, y 4 para rural. Al igual que en el estudio anterior de 2015, se han incluido los territorios insulares de Canarias y Baleares lo cual fortalece la representatividad de la muestra.

 

El tamaño de muestra se ha visto afectado por las dificultades debidas a la irrupción de la pandemia del COVID-19 en España que obligó a un cese de las exploraciones, siendo las cohortes de edad más afectadas la de 12 años (n=448) y principalmente la de 15 años (n=338).

 

Casualmente, la fecha del decreto de alarma (14-marzo2020) prácticamente coincidió con la fecha final establecida en noviembre de 2019 para finalizar las exploraciones (15-marzo-2020). No obstante, desde una semana antes ya la mayoría de las actividades escolares estaban suspendidas, particularmente, las extracurriculares. Esto explica, en parte, la reducción de muestra en algunos grupos de escolares, pero afecta limitadamente a la precisión de las estimaciones. La OMS recomienda 300 sujetos por grupo de edad [28], es decir 300 x 5 grupos etarios = 1500 sujetos. No obstante, en las encuestas nacionales españolas siempre se ha optado por duplicar esta cifra para mejorar la precisión y el análisis de factores asociados. Como indica el manual de la OMS, al disminuir la prevalencia, es necesario menor tamaño muestral. Para el indicador más internacional, el índice CAOD a los 12 años, la disminución del tamaño muestral no parece haber afectado de modo importante a la precisión. En España en 2015, y con n=589 fue de 0.71 (IC-95%=0.57-0.85), lo que significa una precisión de 0.14 (=(0.85-0.57)/2). En 2020, a pesar de que la n=448 (sigue siendo más elevada que la n=300 recomendada por la OMS), el CAOD ha sido 0.58 (IC-95%=0.46-0.70), lo que significa una precisión de 0.12 (=(0.70-0.46)/2); es decir, a pesar de que ha disminuido algo el tamaño muestral, ha incluso mejorado la precisión de la estimación del CAOD a los 12 años, debido a que este ha disminuido.

 

La validez de las mediciones se ha garantizado mediante un proceso de calibrado de los 12 exploradores que actuaron en los 12 puntos de muestreo y que obtuvieron valores Kappa de concordancia interexaminador (Tabla 3) respecto al examinador experimentado que actuaba de gold standard entre 0.62 y 0.96, que según la escala de Landis y Koch [33] supone una concordancia sustancial/casi perfecta. Además, el porcentaje de aceptación, aunque ha descendido comparado con el estudio de 2015 (83.3%) se mantiene en unos niveles aceptables de 75.6% (Tabla 4).

 

Recientemente, un grupo de expertos ha recomendado la introducción de criterios de diagnóstico de caries más sensibles como ICDAS II [34]. Esta recomendación ya ha sido empleada satisfactoriamente en estudios epidemiológicos regionales como el de la Comunidad Valenciana de 2010 [35] y de 2018 [36]. Sin embargo, debido a la existencia de una controversia en la concordancia entre ambos criterios diagnósticos [37] que claramente dificulta la comparabilidad, el mantenimiento del empleo del criterio OMS de caries en el estudio nacional de 2020 nos permite valorar adecuadamente la tendencia epidemiológica de la caries sin romper la serie temporal lo cuál consideramos más como una fortaleza que una limitación.

 

A pesar de la existencia de limitaciones, debe reconocerse que las clásicas dificultades de realización del trabajo de campo van en aumento en la realización de encuestas epidemiológicas que impliquen la entrada en centros escolares o centros asistenciales o residenciales, por un aumento de los controles legales y trabas administrativas en número de permisos y tiempo necesario para obtenerlos. Estas trabas se han visto incrementadas por el efecto de la pandemia COVID-19, y su efecto será probablemente aún mayor en la teórica futura encuesta en el año 2025, que puede conllevar una organización mucho más compleja. No obstante, consideramos que el resultado final de este estudio tiene una validez similar y superponible a la de las encuestas nacionales de salud oral españolas realizadas desde 1993.

 

Evolución de la salud oral en España en el periodo 1993-2020

En este análisis se va a tener en cuenta la evolución desde la última encuesta del año 2015, los diez-quince últimos años y el desarrollo desde la primera encuesta con metodología pathfinder, de 1993. Esta es ya la sexta encuesta realizada con metodología estandarizada OMS lo que constituye ya una serie epidemiológica de gran valor. La expresión “libre de caries” indica individuos sin historia de caries con el criterio diagnóstico OMS, es decir, en el caso de caries activa, aquellas lesiones con una “cavidad inconfundible” y/o invasión de la dentina, que necesitan tratamiento restaurador.

 

Al interpretar los datos sobre tratamiento recibido en enfermedades orales es necesario considerar que la Odontología en España está fuera de la cobertura del Servicio Nacional de Salud salvo los tratamientos para niños-jóvenes de 6 a 15 años en dentición permanente, el diagnóstico y las exodoncias para población general y los tratamientos de cirugía maxilofacial en el ámbito hospitalario.

 

 

Caries Dental

Edad: 5-6 años

La caries en dentición temporal, que es lo más relevante en este grupo de edad, se mantiene en unos niveles estables desde la última encuesta y también en los últimos años. En el más largo plazo, ha pasado del 38% de 1993 al 35.5% actual es decir, sin cambios reseñables. Lo mismo puede decirse en términos de media de dientes afectados, que pasa de un índice cod 0.97 en 1993 al 1.28 actual, ligero repunte. No obstante, el porcentaje de niños que tiene caries activa (no tratada), componente “c” del cod, desciende del 35.1% de 1993 al 28.35 actual pero con pocos cambios respecto de los datos de hace cinco y diez años (Tabla 60). Es decir, la caries en dentición temporal no muestra cambios significativos.

 

Edad 12 y 15 años

La caries en dentición permanente continúa con su tendencia descendente con diferencias que si bien no son estadísticamente significativas desde la última encuesta, sí lo son desde hace 10 años, y desde 1993; desde ese año, la reducción en términos porcentuales ha sido del 58.1% y del 56.5% a los 12 y 15 años respectivamente. El índice CAOD desciende aún más que la prevalencia. Es de 0.58 y 0.94 en ambas edades, una reducción porcentual del 74.7% y 75.4% también respecto del año 1993. Estos datos son muy esperanzadores y más si se tiene en cuenta que la fracción de caries no tratada se sitúa en los niveles más bajos desde que comenzara este seguimiento epidemiológico: el valor de la fracción “C” es de 0.17 y 0.25 respectivamente, lo que significa una reducción porcentual del 87.2% y 86.6% respecto de 1993 (Tabla 60).

 

En una enfermedad como la caries, de distribución claramente asimétrica, tan importante como la media es mirar a la distribución. Respecto de esta distribución, lo más reseñable es constatar que aumenta el número de niños y adolescentes “libres de caries”, y constatar de nuevo que la mayor parte de las lesiones se concentran en un bajo porcentaje de individuos. Así, a los 12 años el 71.4% está libre de caries, mientras que el 15.6% acumula el 77.7% de las lesiones; a los 15 años, el 64.5% está libre de caries y el 23.4% acumula el 87.1% de las lesiones (Tabla 9). Otro enfoque con el que interesa observar la afectación por caries es calcular el índice CAOD solo entre aquellos que tienen historia de caries (CAOD>0). Esta variable se lleva midiendo desde el año 2000; entonces, el CAOD si CAOD>0 era 2.59 y 3.73 para 12 y 15 años respectivamente; en 2020 las cifras son 2.03 y 2.66, una reducción que es estadísticamente significativa (Tabla 10).

 

En resumen, la caries se mantiene estable en dentición temporal a los 5-6 años y continúa disminuyendo en dentición permanente a los 12 y 15 años. La mayoría de los programas y actuaciones contra la caries se centran en la población mayor de 6 años. Quizás ha llegado el momento de centralizar el foco en los más pequeños cuando, además, se comprueba que el nivel socioeconómico influye determinantemente (Tabla 17).

 

Edad 35-44 y 65-74 años

En 35-44 años (adultos jóvenes) la caries dental continúa también su tendencia a la baja tanto en prevalencia como en media de dientes afectados, que desciende ligeramente desde la última encuesta: de un CAOD 8.43 a 7.40. Esta reducción es significativa desde 1993 cuando el CAOD era de 10.87. La diferencia más notable y positiva respecto a 1993 es que, entonces, la mayor parte del CAOD estaba compuesto por dientes ausentes (componente “A”) y dientes sin tratar (componente “C”), mientras que en 2020, el mayor componente es el de dientes restaurados (Obturados, componente “O”): 4.67 dientes obturados sobre un total de 7.40 con historia de caries (Tablas 60, 61).

 

En 65-74 años (adultos mayores) la historia de caries afecta prácticamente a la totalidad de los sujetos encuestados, el 99.8% y no hay cambios desde 1993. Aquí, la mayor parte del índice, 14.99, está compuesto por dientes ausentes, 10.70 (Tablas 60, 61). No obstante, en este grupo de edad, parte de estos dientes ausentes lo han podido ser por causa diferente a la caries, por lo que el índice CAOD en estas edades no refleja solo la historia de caries, sino una combinación de caries y otras causas de pérdida dental.

 

Respecto de la caries radicular, las cifras se mantienen estables desde que se tienen registros (año 2000) tanto en prevalencia como en media de dientes afectados. La prevalencia es del 10.1% y 31.6% en adultos jóvenes y mayores respectivamente (10.8% y 31.6% en el año 2000). Sin embargo, aquí lo más destacable es que la mayoría de las lesiones son activas, pocas reciben obturación (Tabla 14), al igual que en el año 2000. La prevalencia en adultos mayores, puede considerarse alta.

 

En resumen, la caries continúa disminuyendo entre los adultos jóvenes y no lo hace tanto en los mayores. Hay que tener en cuenta que en la cohorte de 35-44 años se encuentran ya los primeros que eran niños en los años 1980 cuando comenzaron los programas preventivos de enjuagues fluorados y selladores de fisura y dio comienzo una nueva era de educación sanitaria dental. Y a partir de 1991 comenzaron los programas asistenciales de atención a las necesidades de tratamiento por caries.

 

 

Índice de restauración (IR)

Este índice expresa el porcentaje de dientes obturados sobre el total del índice CAOD y muestra en qué medida la enfermedad de caries recibe tratamiento conservador. En la dentición temporal el IR es muy bajo, tan solo del 27.1% y no refleja cambios importantes respecto de encuestas anteriores, salvo respecto de la de 1993 cuando era todavía más bajo, el 13.4%. Sin embargo, en los de 12 y 15 años muestra una evolución consistentemente ascendente y es actualmente del 70.0% y 72.4% respectivamente, con diferencias que son estadísticamente significativas desde 1993 cuando eran del 38.4% y 43.5% (Tabla 61). Esta evolución positiva es el reflejo de la cobertura que actualmente tiene el tratamiento de caries dental en la Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS) y los diferentes programas asistenciales desarrollados por las comunidades autónomas. Igualmente, puede ser el resultado de una mayor conciencia sanitaria de la población sobre su salud oral, la influencia de los programas anteriormente comentados, así como el notable aumento experimentado por la red de clínicas dentales por todo el país. El bajo IR en la dentición temporal se puede explicar porque esta cartera de servicios no cubre tratamientos conservadores en dientes temporales y, quizás, porque es una opinión bastante generalizada entre la población, que el tratamiento de caries dental en estos dientes no es una prioridad. Sin embargo, el tratamiento de las lesiones de caries en dentición temporal tiene la misma importancia que en dentición definitiva; es enfermedad igualmente y, una vez consolidados los servicios para dentición permanente, el SNS debería cubrir estos tratamientos.

 

Selladores de fisura

La presencia de selladores va progresivamente ganando terreno de año en año desde que se tienen registros (año 2000). En el año 2000, el porcentaje que presentaba al menos un diente sellado a los 12 y 15 años era del 15.5% y 10.6%, y en este estudio estas cifras son del 34.8% y 32.2% respectivamente (diferencias estadísticamente significativas); la media de dientes sellados ha pasado de 0.49 a 1.05 (12 años) y de 0.39 a 1.04 (15 años) en ese mismo período (Tabla 15). El sellado preventivo de fosas y fisuras forma parte de la Cartera de Servicios del SNS para estas edades.

 

Dientes presentes, ausentes y prevalencia de desdentados

35-44 y 65-74 años

Este indicador también mejora notablemente. La población adulta española muestra un claro aumento en el número de dientes presentes en boca y una clara disminución de los dientes ausentes y del número de desdentados totales, tanto en jóvenes como en mayores, aunque las cifras entre los más mayores están lejos de lo deseable. La media de dientes presentes en adultos jóvenes en este estudio es de 26.04 y en adultos mayores de 17.27, cuando en el año 2000 era de 24.96 y 12.28, respectivamente. Es decir, los de 35-44 años conservan la práctica totalidad de sus dientes si consideramos que una boca se considera completa con 28 dientes (excluyendo los terceros molares). La media de dientes perdidos por caries es de 1.92. Sin embargo, entre los mayores de 65-74 años la falta de dientes es muy alta. De media conservan menos de la mitad de sus dientes, a un 25.5% le faltan más de 15 dientes y el 7.3% está totalmente desdentado (Tablas 11, 12, 13). Pero si lo comparamos con los datos de encuestas anteriores, la mejoría ha sido progresiva y muy notable: el porcentaje de desdentados totales en 2000, 2010, y 2015 fueron del 23.4%, 16.7% y 10.6% respectivamente.

 

Más interesante es mirar a la distribución porque ya sabemos, como se ha comentado en el apartado de caries, que la enfermedad se concentra en grupos de población denominados de alto riesgo y, por tanto, también la pérdida dental (Tabla 12). Una mayoría de 35-44 años conserva todos o casi todos sus dientes. Por el contrario, entre los de 65-74 años más de un 50% tiene menos de 21 dientes en boca. Es necesario considerar que esta última cifra es el resultado de unas condiciones de vida, recursos y atención sanitaria diferentes a las de los últimos 40-50 años.

 

Necesidades de tratamiento dental

5-6 años

El 27.5% necesita tratamiento de caries en dentición temporal, cifra que continúa siendo alta, y se mantiene en los mismos niveles desde que se tiene registro. Cuando se analizan las necesidades de tratamiento no satisfechas en una población, es necesario considerar que una encuesta epidemiológica es una foto fija de un momento dado, una “congelación de la imagen” de una situación que de por sí es dinámica ,salud-enfermedad, y siempre se encuentran personas que, en el momento de la encuesta, tienen necesidades por satisfacer; por tanto, las necesidades de tratamiento en un momento dado no pueden estar cerca de cero. Es necesario subrayar que las mayores necesidades se concentran en los niños de bajo nivel socioeconómico, con diferencias que son estadísticamente significativas respecto de los de nivel alto (Tablas 16, 22). Los tratamientos de caries en temporal no están sufragados por el SNS.

 

12 y 15 años

En estas edades tienen necesidad de tratamiento dental el 12.7% y 13.6%, respectivamente, y la mayoría son necesidades simples, obturación de 1 superficie, lo que está en consonancia con la baja (o relativamente baja) prevalencia de caries en estas edades. Esto significa que las necesidades de tratamiento están, en general, atendidas y es el claro reflejo de un uso extensivo de los servicios de atención dental por parte de esta población. Los primeros servicios de atención dental a la población infantil, básicamente centrados en la prevención y tratamiento de la caries, se pusieron en marcha a comienzos de la década de 1990 y empezaron a ser extensivos en la primera década del 2000. Su objetivo era atender a las enormes necesidades detectadas en las primeras encuestas realizadas en los años 1980. Pues bien, se puede decir que estos servicios están logrando su objetivo con la reducción de las necesidades de tratamiento que se detectan en las sucesivas encuestas. Todo ello en el marco de un descenso generalizado de la caries dental que también ayuda. En 1993, las necesidades de tratamiento dental afectaban al 54.2% y 61.8% de los niños y adolescentes de 12 y 15 años (Tabla 16). Veintisiete años más tarde, estas necesidades se han reducido en un 76-78%.

 

35-44 y 65-74 años

Entre los adultos hay un alto porcentaje de personas con necesidad de tratamiento: 30.9% y 34.8% en ambos tramos de edad; las mayores necesidades se dan en tratamientos restauradores. Y entre los mayores (65-74 años), además, también en exodoncia, un 16.6% (Tabla 16). Siendo este un tratamiento cubierto por las prestaciones del SNS, indica que hay un segmento considerable de la población mayor que no hace uso de este servicio.

 

Estado periodontal

15 años

Lo más reseñable es que solamente el 36.7% presenta un estado periodontal completamente sano, cifra inferior a la de 2015 que fue del 46.0% pero similar a la de 2005. En esta edad solo es valorable la presencia de cálculo, que es alta, 34.0%, y de sangrado al sondar (gingivitis) que también es alto, 29.2% (Tabla 23); el significado de estas cifras solo se puede limitar a que la eficacia de la higiene dental diaria entre los jóvenes adolescentes es baja aunque su frecuencia ha experimentado una mejora respecto a encuestas anteriores como se verá más adelante (ver frecuencia de cepillado).

 

 

35-44 y 65-74 años

El índice IPC muestra cifras estables en las últimas encuestas, con pequeñas fluctuaciones. De nuevo lo más reseñable es el bajo porcentaje de sujetos con un periodonto completamente sano, 18.1% y 9.6%, respectivamente, que se mantiene en niveles parecidos (algo más bajos) a los de 2015 pero claramente superiores a los de 1993 (3.6% y 2.2%, respectivamente) (Tabla 62). Entre los adultos jóvenes, el 40.5% presenta alguna alteración patológica (sangrado, bolsas moderadas y/o profundas), si bien la patología severa de bolsas >=6mm afecta solo al 7.6%, con una media de sextantes afectados de 0.14 (sobre 6), aumenta respecto a 2015. Esta patología severa es la que puede poner en compromiso la vida del diente. En la distribución por sextantes se aprecia cómo la afectación es mayor en los posteriores (zona de molares) al igual que en encuestas anteriores (Tablas 23, 24, 25).

 

También se mantienen estables las cifras entre los mayores tanto en porcentaje como en media de sextantes afectados (Tabla 62); el 51.0% presenta alguna alteración periodontal; la patología de bolsas moderadas afecta al 22.9% y profundas al 11.6%. La media de sextantes afectados es similar a la de los adultos jóvenes pero aquí hay que considerar que el número de sextantes con dientes valorables en su estado periodontal es más bajo debido a una mayor ausencia de dientes (Tablas 23, 24, 25) y, por tanto, en términos relativos, el grado de afectación es mayor.

 

En resumen, la afectación periodontal tiene una alta prevalencia pero una baja severidad. Estos datos indican claramente la necesidad de potenciar una mejor higiene oral entre la población, ya que buena parte de esta patología es susceptible de mejora a través de medidas de higiene y procedimientos asistenciales sencillos.

 

Pérdida de inserción

A diferencia del IPC que mide patología inflamatoria presente (por tanto, con necesidad de tratamiento), la pérdida de inserción solo cuantifica los milímetros de sujeción que ha perdido el complejo diente-periodonto, con o sin patología inflamatoria. La pérdida de inserción se puede producir en ausencia de enfermedad periodontal por causas de trauma oclusal o de técnicas inadecuadas de cepillado dental, o como consecuencia de enfermedad pasada y/o tratada. Dicho esto, los valores de pérdida de inserción que presenta la población adulta son moderados-altos (moderados en 35-44 y altos en 65-74 años; Tablas 26, 27), y se mantienen estables desde que se tienen registros (año 2000).

 

Estado y necesidad de prótesis

35-44 años

En este grupo de edad van disminuyendo claramente los portadores de prótesis (cualquiera, fija o removible) con pequeñas pero constantes diferencias de encuesta en encuesta: 20.4% en 2005 frente a 15.9% en 2020. La prótesis que más terreno pierde es la removible y gana la prótesis sobre implantes, sobre todo la fija que pasa de un 0.2% en 2005 a un 11.9-14.8% en 2020 según sea inferior o superior. El porcentaje de población que necesitaría colocarse algún tipo de prótesis dental es alta, 59.4%, se mantiene estable desde la última encuesta pero disminuye claramente desde 2005 cuando era del 72.2% (Tablas 33, 34, 35).

 

65-74 años

En estas edades, los portadores de cualquier tipo de prótesis se mantienen estables pero disminuyen claramente los portadores de prótesis completas, del 15.6% en 2005, al 8.7% en 2015 y 6.6% en 2020. Por el contrario, se disparan los portadores de prótesis sobre implantes, fija y removible, del 1.1% en 2005 al 13.4% en 2020. En términos totales, llevan más prótesis en la arcada superior que en la inferior. El porcentaje de población que necesitaría colocarse algún tipo de prótesis dental es también alto, 42.7%, se mantiene también estable desde la última encuesta pero disminuye claramente desde 2005 cuando era del 65.2%. Lo que más disminuye es la necesidad de prótesis completa: del 7.9% en la anterior encuesta al 1.2% actual (Tablas 33, 34, 35).

 

En resumen, la prótesis removible pierde presencia en favor de otro tipo de prótesis fija o sobre implantes oseointegrados. Esta realidad puede ser el resultado de una combinación de factores: una evidente menor pérdida de dientes, unos tramos edéntulos menores, el efecto generacional de una población con más educación sanitaria, mejores recursos y con mayor acceso a recursos asistenciales (el incremento notable de la red de clínicas dentales en las últimas décadas), y los avances de la Odontología que ofrecen soluciones más parecidas a los dientes naturales que la prótesis removible.

 

Maloclusiones

Las cifras de maloclusiones se mantienen estables para todas las edades pero disminuyen claramente los portadores de dispositivos de ortodoncia en los de 15 años: bajan del 17.8% en 2015 al 12.6% actual (diferencia estadísticamente significativa). La maloclusión moderada o severa, que normalmente necesita tratamiento corrector, se mantiene estable a lo largo de los años y en todas las edades, y está en torno al 15% de la población (Tabla 40).

 

Fluorosis dental

La prevalencia es similar a la de la última encuesta pero significativamente menor que la de 2005: 8.1% actual frente al 14.6% de entonces (diferencia estadísticamente significativa). La afectación es ligera o muy ligera; los niveles de fluorosis moderada o intensa son prácticamente inexistentes (Tabla 42). Es difícil hacer una valoración de estos cambios ya que las fuentes de ingesta de flúor para la población española nunca han sido altas salvo zonas geográficas muy concretas, y la fluoruración artificial de las aguas de bebida —en retroceso desde 2004— no ha sobrepasado nunca el 11% de la población en el momento de su mayor expansión, en la década de 1990. Entonces se concentraba principalmente en el País Vasco (78% de su población) y en mucha menor medida en cuatro comunidades más: Andalucía, cuatro localidades (retirada por decreto en 2009); Cataluña, tres localidades (retirada desde 2004); Extremadura, solo Badajoz; y Murcia, dos localidades (en el año 2012 estaba interrumpido) [22].

 

Articulación témporo-mandibular (ATM)

35-44 y 65-74 años

Los signos y síntomas de alteración de la ATM han disminuido significativamente en los adultos jóvenes respecto de la encuesta anterior, el 21.4% frente a 30.2%, diferencia estadísticamente significativa, y vuelve a los niveles del año 2000. Entre los adultos mayores se mantiene igual (Tabla 44). Se sigue dando la misma pauta que en encuestas anteriores: esta patología afecta más a las mujeres que a los hombres, diferencias que son estadísticamente significativas (Tabla 45).

 

Erosión dental

Esta alteración debida al desgaste dentario por acción química, es una nueva variable que comenzó a registrase en la encuesta del año 2015. Medida en el grupo de edad de 35-44 años, esta patología comienza a tomar importancia entre la población española. Presenta algún tipo de erosión dental el 34.2% frente al 14.2% que lo hacía en 2015, diferencia que es estadísticamente significativa. La media de dientes afectados está en 4.8-5.7 según interese solo al esmalte o esté afectada ya la dentina (Tabla 46). A diferencia del 2015, la erosión dental afecta más a hombres que a mujeres (Tabla 47), diferencia que es estadísticamente significativa.

 

Hipomineralización incisivo-molar (HIM)

Esta alteración congénita de la mineralización del esmalte dental comenzó a registrase igualmente en la encuesta del año 2015. Medida en el grupo de edad de 12 años, también aumenta su prevalencia pasando del 12.0% en 2015 al 20.7% actual y lo hace tanto en el nivel leve como en el moderado o severo (Tabla 48). Sería deseable que en próximas encuestas se siguiera midiendo.

 

Frecuencia de cepillado

La frecuencia de cepillado ha mejorado notablemente en todos los grupos etarios desde que se tiene registro (año 2005), pero todavía no ha alcanzado el nivel deseable y necesario para un buen mantenimiento de la salud oral. Todos los autores coinciden en señalar que esta frecuencia debe ser de, al menos, dos veces al día. Pues bien, esta frecuencia ha aumentado en el periodo 2005-2020 del 53.1% al 76.0% en los jóvenes de 15 años y del 57.0% al 71.6% en los de 35-44 años, pero todavía necesita mejorar. El lado positivo es que la frecuencia de cepillado agregada de una vez al día y más de una vez al día, es superior al 90% entre los adolescentes y adultos jóvenes (Tabla 50). Como se ha visto anteriormente, esta mejora de la práctica de higiene oral no tiene su reflejo en un descenso de la patología inflamatoria periodontal.

 

En el grupo de mayores, todavía un 18.7% no tiene una higiene oral regular aunque mejorando respecto de 2005 que era del 24.8%. El agregado de una vez al día y más de una vez al día es del 81.4% (Tabla 50).

 

En resumen, la higiene oral de los españoles va mejorando de una forma continua, debe mejorar todavía más y debe tener su reflejo en la mejora de los índices de salud periodontal.

 

Visitas al dentista

Este dato también debutó su registro en este formato de Encuesta Nacional de Salud Oral del año 2015 si bien existían datos anteriores procedentes de otras fuentes como la Encuesta Nacional de Salud que se publica periódicamente (INE). La frecuencia de visitas al dentista ha aumentado en todos los grupos etarios y particularmente entre los de 35-44 años con diferencia significativa respecto la encuesta de 2015, siendo los que han acudido en el último año el 61.8% frente al 49.3% de 2015. Entre los jóvenes, se puede apreciar el efecto de la cobertura por parte del SNS ya que acuden en el último año el 78.6% de los de 12 años y el 72.8% de los de 15 años (Tabla 56). La pregunta acerca de la última visita al dentista está formulada de modo idéntico a la encuesta de 2015, por lo que son datos comparables. Pero es necesario cautela al comparar con otras fuentes de datos, como otras encuestas. Podría ocurrir una cierta sobreestimación por el sesgo de atribuir a los últimos 12 meses acontecimientos considerados positivos (como visitar al dentista), pero que han ocurrido hace más de 12 meses.

 

 

Indicadores europeos se salud oral (EGOHIDP)

En el año 2005, la Dirección General de Salud y Protección a los Consumidores de la Unión Europea desarrolló un Catálogo de Indicadores Esenciales de Salud Oral cuya finalidad es permitir el análisis comparativo de los Estados miembros [30]. En las Tablas 63, 64 y 65 se recogen estos indicadores derivados de los datos que ofrece la ENSO 2020. Entre paréntesis se indica la codificación de cada indicador en base al Catálogo mencionado.

 

Con respecto a los últimos datos de 2015 y con respecto a los de 2005 se obtienen los siguientes resultados:

1. Cepillado con pasta dental fluorada: mejora ligeramente respecto de 2015 y claramente respecto de 2005.

2. Prevalencia de selladores: se mantiene en los 12 años y mejora claramente en los 15.

3. Caries en 1º molares permanentes: desciende respecto de 2015 y se reduce a menos de la mitad respecto de 2005.

4. Fluorosis dental: se mantiene respecto de 2015 y desciende respecto de 2005.

5. Caries no tratada: se mantiene igual en dentición temporal y desciende claramente en dentición permanente a los 12 y 15 años. También desciende en los adultos.

6. Salud Periodontal: empeora en los adolescentes y se mantiene en niveles parecidos en los adultos con ligeras fluctuaciones.

7. Prótesis removible: desciende claramente el número de portadores tanto en parcial como en completa.

8. Libres de caries cavitada: aumenta en los adolescentes y se mantiene igual en dentición temporal en niños y en permanente en adultos.

9. Severidad de (historia de) caries: desciende claramente en los adolescentes y en adultos jóvenes y se mantiene estable en dentición temporal en niños y en permanente en adultos mayores.

10. Oclusión funcional: mejora claramente.

11. Presencia dentaria: mejora claramente.

12. Desdentados: descienden claramente.

13. Limitación funcional: mejora claramente.

14. Dolor: mejora claramente.

 

 

Grado de cumplimiento de los objetivos para 2015/2020

Ha pasado una década desde que la Sociedad Española de Salud Pública Oral (SESPO) publicara un trabajo en el que recomendaba una serie de objetivos tanto para la población infantil como para la población adulta [10] con la meta final fijada en 2020. Ahora ha llegado el momento cronológico de poder evaluar los objetivos fijados y discutir sobre los logros obtenidos así como sobre las metas pendientes de ser alcanzadas. También ha transcurrido una década desde la publicación de un estudio Delphi sobre Tendencias y Objetivos de Salud Oral para el 2020 que fue coordinada por el Consejo General de Dentistas de España [38]. Analizaremos de manera simultánea el grado de cumplimiento de ambos ejercicios de predicción de escenarios futuros, que como puede apreciarse durante la evaluación son superponibles.

 

 

En la Tabla 66 se exponen los objetivos propuestos, tanto por SESPO para el año 2015/2020 como por el Consejo General para el año 2020, así como los valores alcanzados en el presente estudio. Se pueden hacer las siguientes observaciones en cuanto a su grado de cumplimiento:

 

a) En relación con los objetivos para la caries:

- Población infantil: todos los objetivos previstos por SESPO para el 2015 se habían cumplido en 2015 y se han mantenido en el año 2020. Los objetivos formulados por el Consejo General, tenían unas metas de resolución más elevadas y no se ha alcanzado el porcentaje de escolares con cod=0 a los 5-6 años.

 

- Población adulta: el objetivo de media de dientes ausentes en adultos jóvenes establecido por SESPO se ha alcanzado, así como el porcentaje de desdentados totales en los adultos mayores establecidas tanto por SESPO como por el Consejo General de Dentistas. Los objetivos del Consejo General referentes al porcentaje deseable de adultos con al menos 21 dientes funcionales en boca en 2020 se han alcanzado en la franja etaria 35-44 años (81.9% alcanzado sobre el objetivo de 80%) pero no en el grupo etario 65-74 años, donde se fijó un mínimo del 30% y ha quedado en un 19.8%. La franja etaria 65-74 años ha reducido el edentulismo total de forma muy clara, pero el porcentaje de dientes realmente funcionales se sitúa claramente por debajo de las previsiones establecidas.

 

b) En relación con los índices de restauración los objetivos de SESPO para 2015 estaban cumplidos y se han mantenido en 2020. La meta establecida por el Consejo General para 2020 (para primeros molares permanentes) no se ha logrado pero ha quedado muy cerca de alcanzarse (70.8% versus 72%).

 

c) El objetivo de salud periodontal a los 15 años, de SESPO para el 2015 (45%) se cumplió en 2015 pero no se ha alcanzado en 2020. 

 

El objetivo correspondiente a esta edad para el 2020 del Consejo General (55%) tenía una meta muy optimista que no ha sido alcanzada ni en 2015 ni en 2020. Sin embargo hemos de ser extremadamente prudentes en estas interpretaciones dadas las limitaciones diagnósticas de la gingivitis y los grandes cambios que se aprecian cronológicamente entre encuestas cercanas en el tiempo. En relación con la prevalencia de bolsas en adultos jóvenes, el objetivo del Consejo General para 2020 para bolsas moderadas (18%) ha sido alcanzado (17.9%); sin embargo, el referente a bolsas profundas del Consejo General para 2020 (3%) ha quedado lejos de alcanzarse (7.6%).

 

d) Los objetivos de frecuencia de cepillado, tanto los establecidos por SESPO (2015) como por el Consejo General (2020) para escolares, están plenamente alcanzados. Los establecidos por SESPO para las cohortes adultas han tenido diferente evolución, alcanzado al límite la meta en el grupo etario 35-44 años pero quedando lejos de alcanzarse el objetivo establecido de más de un 85% de cepillado diario el grupo de mayor edad (65-74 años) con un 81.4% (2020) aunque mostrando una tendencia positiva a la mejora ya que en 2015 se situó en un 73.7%.

 

e) En relación con los objetivos de calidad de vida oral, no se ha alcanzado ninguno de los dos objetivos establecidos para adultos por parte de SESPO mientras que los objetivos establecidos por el Consejo General se han alcanzado en las cohortes de 12, 15 y 35-44 años y únicamente no se ha alcanzado en la cohorte de mayor edad (65-74 años).

 

Recomendaciones finales

En el informe de la Encuesta Epidemiológica, llevada a cabo en el año 2010 [5], se realizaban una serie de recomendaciones. Pasamos a recordar cuáles eran y a valorar su grado de cumplimiento.

 

Generales organizativas y metodológicas: Creación de un comité de seguimiento

“Debería crearse un comité compuesto por representantes de las Autonomías, Ministerio de Educación, Ministerio de Sanidad y Asociaciones Profesionales, que tuviera capacidad de asesoramiento real y efectivo para proponer acciones en el campo de la salud oral”.

 

Esta recomendación, establecida en 1994, tenía por propósito establecer un sistema diagnóstico continuo de la situación bucodental. Desgraciadamente, y a pesar de los múltiples intentos realizados desde el Consejo General de Dentistas de España, continúa sin existir ningún comité ni ninguna autoridad sanitaria específica en materia de salud dental que pueda asumir estas importantes funciones, absolutamente comunes en todos los países de nuestro entorno.

 

Sí que ha ocurrido, en estos últimos cinco años, que las tareas de representación en el Comité Europeo de Chief Dental Officers (CECDO) han pasado de estar en manos del Consejo General de Dentistas de España (que nombraba un representante español, ante la inacción del Ministerio de Sanidad, como sí hacían las administraciones públicas de la práctica totalidad de los países miembros), a nombrar uno propio. Pero, lamentablemente, el Ministerio no está nombrando a profesionales con un perfil de dentista para esta tarea, como sucede en la práctica totalidad de países, que sí son representados por dentistas. El Consejo General de Dentistas, así como la Asamblea de Sociedades Científicas adscritas al Consejo General de Dentistas, en su reunión del 24 de noviembre de 2017, ya aprobaron por unanimidad la propuesta de SESPO de velar para que “el diseño, gestión y evaluación de programas odontológicos, servicios o actividades propias de la Odontología Comunitaria, se exija a las distintas administraciones que dichos puestos sean ocupados por dentistas”. Por tanto, consideramos prioritario y urgente el nombramiento de una autoridad sanitaria nacional, específica en materia de salud bucodental, representada por un profesional odontólogo o estomatólogo.

 

En el Informe emitido en 2005, se recomendaba proponer objetivos específicos para la salud oral española para el año 2020. En este sentido, se ha cumplido con esta recomendación y tanto desde el Consejo General de Dentistas de España, como desde la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral (SESPO), se ha trabajado seriamente en la elaboración y propuesta de Objetivos para los años 2015/2020 [10,38].

 

Parece recomendable que España tenga unos objetivos de futuro en materia de salud oral y los autores de este informe creen oportuno que SESPO y el Consejo General de Dentistas de España aunen esfuerzos con la finalidad de establecer unos objetivos para el escenario de 2030 en un momento en el cual la pandemia de COVID19 puede plantear cambios importantes en los serivicios sanitarios de forma global y en los dedicados a salud oral en particular, especialmente en aquellos del Sistema Nacional de Salud y con una vocación eminentemente preventiva y restauradora.

 

Acerca de los recursos humanos

Establecimiento de una base de datos sobre demografía profesional. En la actualidad se dispone de una base de datos profesional, actualizada y cuya gestión es llevada a cabo desde el Consejo General de Colegios de Dentistas de España, el cuál ha elaborado y publicado un documento sobre demografía profesional [39] que analiza la evolución de los recursos humanos en el periodo 1999-2009 y realiza un análisis prospectivo de los mismos hacia el año 2020. Por primera vez se analizan, en este informe las variables edad y género de los dentistas españoles.

 

Control del número de alumnos de Odontología. Debería plantearse la reducción del número de alumnos de pregrado en las facultades de Odontología, con un sistema de evaluación anual del número de alumnos necesarios, en el que se considere:

• La relación dentista/habitantes actual.
• El número de bajas de actividad del año anterior.
• Un sistema quinquenal que, además de lo anterior, tenga en cuenta las necesidades en base a los datos epidemiológicos.

 

Las dificultades en la relación entre oferta y demanda de dentistas han sido ampliamente descritas dentro de España evidenciando las dificultades de planificar recursos humanos en Odontología analizando las variables que actúan en la demanda-oferta de servicios en un escenario de: baja utilización de servicios, baja patología y provisión de servicios principalmente privada [40,41].

 

Hasta el presente, los esfuerzos realizados en orden a racionalizar el número de alumnos de pregrado en las facultades de Odontología han sido totalmente infructuosos. Muy al contrario, el número de facultades de Odontología continúa aumentando. Las condiciones legales y de sensibilización política no permiten ser optimistas al respecto. La demanda para estudiar Odontología sigue siendo elevada y las notas de corte en las diversas facultades públicas continúan siendo altas. España es actualmente el país de la UE con mayor número de odontólogos egresados anualmente en relación con su población y el Estado de la UE donde más ha aumentado porcentualmente el número de dentistas en las tres últimas décadas. La falta de buenas perspectivas de trabajo comporta la migración de egresados españoles a otros países buscando mejores oportunidades laborales [20].

 

Servicios sanitarios dentales

A continuación se presentan algunas recomendaciones derivadas en gran medida del patrón epidemiológico:

• Sería aconsejable continuar fomentando la aplicación de los selladores de fosas y fisuras. A este respecto, debería de insistirse en la prioridad de las indicaciones en grupos y/o situaciones de riesgo de caries.
• Es necesario potenciar el cepillado en los programas preventivos escolares, e introducir la eliminación preventiva de placa y cálculo, para combatir la elevada prevalencia de formas moderadas de enfermedad periodontal.
• Sería necesario completar y potenciar los programas de atención dental a la población infantil y juvenil para llegar a los sectores de población que hacen un uso bajo de estos servicios, con un enfoque preventivo y asistencial, incluida la atención a la dentición temporal y preescolares, instrumentos que, además de dar asistencia en salud, potencian la educación sanitaria, ayudando así a crear una nueva cultura de cuidado bucodental en la población más joven. Es necesario fortalecer el cumplimiento real de la cartera básica de servicios de salud bucodental del SNS [17] con el objetivo de garantizar su cumplimiento equitativo entre los ciudadanos españoles con independencia de su lugar de residencia y, en particular, fortalecer la atención en pacientes discapacitados [17].
• Debería continuar el fomento, en la población infantil y adulta, de la utilización de dentífricos fluorados, por su probado efecto reductor de la caries.
• Los esfuerzos anuales realizados desde el Consejo General de Dentistas de España para realizar campañas educativas de prevención sobre enfermedades periodontales, embarazo y cáncer oral, deberían contar con ayudas sinérgicas de las Administraciones Públicas.
• Es inadmisible que la población con discapacidad, particularmente niños, no reciba en la actualidad, la atención odontológica básica que sus necesidades requieren. Esto, bien porque en su comunidad autónoma no esté desarrollada dicha atención, o porque sea claramente mejorable, en particular, reduciendo las listas de espera en muchos casos. Las Administraciones Públicas deberían urgentemente dar una respuesta seria y real a este colectivo.
• Debería legislarse una política de incentivos económicos a los grupos de población de bajo nivel adquisitivo, no restrictiva de la libre elección de profesional, para poder recibir una atención bucodental conservadora, incluidas las prótesis. Una cuarta parte del colectivo de mayor edad estudiado (65-74 años) presenta problemas para comer por culpa de un estado de salud oral deficiente sin que exista ningún recurso en el SNS para facilitar el acceso a servicios restauradores.
• Por último, queremos resaltar que la profesión dental organizada en España, a través del Consejo General de Dentistas de España y de los distintos colegios profesionales, está realizando una labor encomiable para adaptar la forma de trabajo a las normas nacionales e internaciones en relación con la pandemia del Covid-19. Es prematuro aún pronosticar el impacto que esta nueva situación pueda tener en la atención odontológica individual y comunitaria, y por tanto, en los niveles de salud futuros de la población española pero ya se ha podido detectar la paralización de distintos programas preventivos y restauracdores de financiación pública en estos primeros meses de pandemia para evitar posibles riesgos de transmisión del COVID-19 y su restablecimiento puede requerir un importante esfuerzo de gestión y adaptación ante unos nuevos protocolos asistenciales.

 

AGRADECIMIENTOS

El estudio ha sido financiado por el Consejo General de Dentistas de España, tras concurso en convocatoria pública en 2019.

 

REFERENCIAS

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