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Importancia de los nuevos instrumentos con tratamiento térmico en el manejo de conductos curvos. A propósito de tres casos

El tratamiento endodóncico tiene como objetivo prevenir y/o promover la curación de la patología periapical con el menor debilitamiento del tejido dentario posible, desde la apertura cameral hasta la obturación tridimensional.

  • Carolina Mosquera Barreiro

  • Alumna de segundo año del Máster Internacional teórico – práctico de Endodoncia, Odontología Restauradora y Estética (Máster ENDORE).

  • Pablo Castelo Baz

  • Profesor asociado de la USC. Codirector del Máster ENDORE.

  • Ramón Miguens Vila

  • Profesor del Máster ENDORE.

  • Benjamín Martín Biedma

  • Profesor titular de la USC. Director del Máster ENDORE. Departamento de Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas.

RESUMEN

La permeabilización e instrumentación de conductos radiculares con anatomías curvas es uno de los mayores desafíos en los tratamientos endodóncicos. Ante estas situaciones, la obtención de una buena preparación biomecánica es de gran dificultad. La utilización de instrumentos y técnicas convencionales puede conducir a una mayor incidencia de accidentes intraoperatorios. Este artículo presenta tres casos clínicos donde se muestra cómo realizar de forma segura y eficaz el tratamiento de conductos radiculares curvos a través de un nuevo y simplificado sistema de instrumentación.

Palabras clave: conductos radiculares curvos, instrumentación, tratamiento térmico, Endogal.

 

ABSTRACT

The permeabilization and instrumentation of root instrumentación canals with curved anatomies is one of the greatest challenges in endodontic treatments. In these situations, obtaining a good biomechanical preparation is of great difficulty. The use of conventional instruments and techniques can lead to a higher incidence of intraoperative accidents. This article presents three clinical cases where it is shown how to safely and effectively perform curved root canal treatment through a new and simplified instrumentation system.

Key words: curved root canals, instrumentation, heat treatment, Endogal.

 

INTRODUCCIÓN

El tratamiento endodóncico tiene como objetivo prevenir y/o promover la curación de la patología periapical con el menor debilitamiento del tejido dentario posible, desde la apertura cameral hasta la obturación tridimensional1. El factor etiológico primario de la periodontitis apical de origen endodóncico es la infección bacteriana del sistema de conductos radiculares2. El desbridamiento del tejido pulpar infectado es esencial en el éxito del tratamiento, para ello es necesaria una correcta instrumentación y la actuación de soluciones irrigantes combinadas con sistemas de activación3,4,5.

 

Además de la conformación y limpieza de los conductos radiculares, son indispensables para alcanzar el objetivo de la endodoncia la permeabilización y posterior glide path de los conductos: una trayectoria inicial que facilite el acceso de entrada al conducto radicular y el recorrido a lo largo de toda su extensión de forma ininterrumpida hasta el foramen apical6. Conseguir la permeabilización de los conductos radiculares puede ser un desafío para el clínico en dientes con complejidades anatómicas, conductos curvos, estrechos o de gran longitud. No seguir una secuencia clínica de instrumentación, que nos de seguridad ante estas situaciones, conduce a una mayor incidencia de accidentes intraoperatorios como escalones, transportes apicales, zips, bloqueos, perforaciones o incluso fracturas de los propios instrumentos en el interior del conducto7.

 

A la hora de realizar una endodoncia debemos intentar conservar lo máximo posible la anatomía inicial de los conductos radiculares, realizar dentro de las posibilidades de cada caso clínico una intervención mínimamente invasiva. La dentina pericervical, la dentina localizada en la zona crítica (aproximadamente 4mm por encima y 4mm por debajo de la cresta alveolar), es el punto de concentración de fuerzas responsables de la fractura dental.

 

Su excesiva eliminación resulta en un debilitamiento de la raíz del diente, ya que es fundamental para transferir la carga oclusal a la raíz8. Debemos evitar el uso de instrumentos que eliminen esta dentina cervical crítica insustituible, crucial para disminuir las posibilidades de una fractura radicular9.

 

Teniendo en consideración las dificultades que se pueden encontrar en la práctica clínica diaria, es fundamental realizar un buen diagnóstico y elegir adecuadamente el material que vamos a utilizar con el fin de preservar lo máximo posible la estructura dentaria y ser conservadores, a la vez que racionales logrando una terapia endodóncica segura con un buen pronóstico a largo plazo.

 

CASO CLÍNICO

Caso clínico 1

Paciente mujer de 42 años acude a una consulta privada con dolor en el tercer cuadrante localizado en 3.6. En la exploración intraoral se observa una restauración de amalgama filtrada en mesial del diente 3.6. La radiografía periapical (Figura 1a) muestra que la lesión cariogénica esta muy próxima al tejido pulpar y que existe un ligero ensanchamiento del ligamento periodontal. La paciente presenta percusión positiva y un dolor agudo y persistente al estímulo térmico. Se diagnosticó una pulpitis irreversible sintomática y el plan de tratamiento fue la realización de una endodoncia y una restauración directa de composite.

 

 

La endodoncia se realizó bajo aislamiento absoluto con dique de goma. Se realizó la apertura cameral desde la localización de la caries y se observó la presencia de 5 conductos: 3 mesiales y 2 distales. El sistema de instrumentación elegido fue Endogal Endodontic System. En primer lugar, se realizó la permeabilización de los conductos con la lima Pre-K (Endogal, Sarria, Lugo). Posteriormente, se siguió la secuencia operatoria para conductos con dificultad de instrumentación severa que recomienda este sistema: XAXBC. Se eliminaron las interferencias coronales con el instrumento X (25.09), se realizó una preinstrumentación mecánica con el instrumento A (15.03) y de nuevo se volvió a utilizar el instrumento X. A continuación, se utilizó el instrumento B (20.04) para realizar una preparación inicial del conducto, una conformación básica previa a la determinación del gauging. Por último, se utilizó el instrumento C (25.04), sus características hacen que sea de gran utilidad para los conductos curvos como los de este caso clínico. Durante todo el procedimiento, se irrigó profusamente con hipoclorito de sodio. Se realizó una irrigación preobturación con hipoclorito de sodio y ácido etilendiaminotetraacítico (EDTA) con activación sónica de ambos irrigantes. Se utilizó la técnica de gutapercha termoplastificada con obturadores y cemento de resina (Endogal, Sarria, Lugo).

 

Caso clínico 2

Paciente varón de 61 años acude a una consulta privada con absceso en el segundo cuadrante. En el examen radiográfico (Figura 2a) se observa una lesión radiolúcida apical en el diente 2.7. La respuesta a la palpación y percusión fue positiva y respuesta negativa al estímulo térmico. Se diagnosticó una necrosis pulpar y una periodontitis apical crónica en el diente 2.7. El diente 2.6 presentó una respuesta negativa a la palpación, positiva a la percusión y una respuesta aumentada ante el estímulo térmico. Se decidió realizar el tratamiento endodóncico y una restauración directa de composite en ambos dientes.

 

 

El tratamiento fue realizado de la misma forma y bajo la misma secuencia operatoria que en el caso clínico anterior. En esta ocasión, el diente 2.6 fue instrumentado hasta el instrumento D (25.06) (Endogal, Sarria, Lugo) igual que el conducto mesial del diente 2.7. Los conductos distal y palatino del diente 2.7 fueron instrumentados hasta el instrumento E (30.06) (Endogal, Sarria, Lugo). Como el diente 2.7 presentaba una necrosis pulpar, la irrigación preobturación en esta ocasión se realizó de la siguiente manera: en primer lugar, hipoclorito de sodio y EDTA bajo activación sónica, posteriormente suero y por último clorhexidina.

 

Caso clínico 3

Paciente varón de 55 años acude a una consulta privada con dolor en el tercer cuadrante, localizado en el diente 3.4. En la aleta de mordida (Figura 3a) realizada para el examen radiográfico se observa una caries próximopulpar en distal del diente 3.4. Se limpió la caries y se realizo la endodoncia. Para este caso clínico se realizó una preinstrumentación con el instrumento A (15.03) (Endogal, Sarria, Lugo) y posteriormente se utilizó el instrumento B (20.04) (Endogal, Sarria, Lugo), ambos utilizados hasta longitud de trabajo. Se realizó con los instrumentos C (25.04) y D (25.06) (Endogal, Sarria, Lugo) hasta antes de la curvatura. Finalmente, se obturó de la misma forma que los casos clínicos anteriores, con técnica de gutapercha termoplastificada con obturadores y cemento de resina (Endogal, Sarria, Lugo).

 

DISCUSIÓN

La instrumentación de los conductos radiculares es uno de los pasos más importantes en el tratamiento endodóncico. Tradicionalmente, la instrumentación se ha realizado con limas manuales de acero inoxidable. Sin embargo, durante la década de 1980 se introdujeron las limas rotatorias de níquel-titanio (NiTi)10. Las limas NiTi ofrecen ventajas significativas, como la capacidad de mantener la forma original del conducto radicular y evitar la creación de irregularidades. Los sistemas de instrumentación de NiTi varían en los diseños de sección transversal, conicidades, ángulos de corte y ángulos helicoidales (pitch) o paso de rosca. Sin embargo, a pesar de todas estas innovaciones, el manejo de dientes con conductos curvos sigue siendo un desafío12.

 

La presencia de curvaturas en los conductos radiculares es una de las principales variables que contribuyen a la fractura por fatiga del instrumento. Pueden existir dos curvas en la misma trayectoria de un mismo conducto radicular. Este tipo de geometría se denomina con forma de “S”, una de las situaciones clínicas más difíciles en las que se utilizan instrumentos de NiTi13. Un desafío adicional es que en muchos casos, las curvaturas dobles no son visibles en las radiografías convencionales como ocurre en el primer caso clínico. Al-Sudani et al14 afirmaron que la fatiga de los instrumentos de NiTi convencionales cuando se usan en conductos en forma de S ocurre muy rápidamente. En consecuencia, la fractura del instrumento puede ocurrir al poco tiempo de uso.

 

El sistema de instrumentos de Endogal comprende ocho instrumentos en total: X, A, B, C, D, E, F y G. Todos ellos presentan una aleación de Ni-Ti con tratamiento térmico y un corte seccional en forma de paralelogramo. El tratamiento térmico al que están sometidos los instrumentos rotatorios aporta propiedades superiores, genera una mayor resistencia a la fatiga cíclica que las limas de diseño y tamaño similares fabricadas con una aleación de NiTi convencional15. La mejora de la flexibilidad de las limas endodónticas reduce los errores iatrogénicos resultantes del transporte del conducto y aumenta la eficiencia y seguridad del tratamiento de los conductos radiculares16. Por otro lado, un estudio realizado por Zhang et al. en 201017 demostró que las limas con diseño de sección transversal triangular tenían una menor resistencia a la torsión que las limas con un diseño de sección transversal cuadrada18. La resistencia mejorada a la fractura podría ser el resultado del diseño no uniforme y la reducción de los puntos de contacto entre la lima y la pared del conducto radicular16. Además, el corte seccional en forma de paralelogramo mejora el centrado del instrumento en el conducto.

 

Otra herramienta que nos ayuda al manejo de conductos curvos es la creación de una trayectoria inicial de deslizamiento desde la entrada de los conductos hasta el ápice. El glide path mejora la seguridad y la eficiencia de los instrumentos rotatorios de NiTi al prevenir el fenómeno de bloqueo. Disminuye las tasas de fractura y previene errores aumentando la vida útil de los instrumentos. La preparación de la trayectoria de deslizamiento, generalmente se ha realizado con limas manuales de acero inoxidable convencionales; sin embargo, en los últimos años, se han diseñado instrumentos mecánicos de NiTi especiales exclusivamente para esta función. En comparación con la preparación manual, se ha demostrado que la técnica de trayectoria de deslizamiento mecánica reduce significativamente el tiempo de trabajo a la vez que disminuye el dolor posoperatorio y la presencia de flare-ups, conservando la morfología original del conducto radicular19.

 

El sistema Endogal dispone del instrumento A para esta función (creación de un correcto glide path). Es el instrumento de inicio de todas las secuencias que recomienda este sistema, realiza una preinstrumentación mecánica. Junto con la lima Pre-K, constituye una aportación innovadora al sector para facilitar el proceso de permeabilización y creación de glide path, indispensable en el éxito del tratamiento endodóncico. Presenta un diámetro en punta de 0,15mm y conicidad constante del 3%. Las características principales de este instrumento son su gran flexibilidad y resistencia a la fatiga cíclica.

 

Este sistema también nos ayuda a la mayor conservación de la anatomía inicial a través de una técnica de instrumentación coronoapical. Los instrumentos E, F y G son instrumentos auxiliares de conformación. Presentan una conicidad constante del 6% en los primeros 9mm de su parte activa. Posteriormente, su conicidad cambia al 2% para que la preparación coronal se mantenga siempre en un diámetro máximo de 1,15mm. Este ancho en la preparación coronal nos permite realizar preparaciones conservadoras y respetar la dentina pericervical sin dificultar el proceso de obturación tridimensional de los conductos radiculares.

 

CONCLUSIÓN

La presencia de curvaturas en la anatomía de los conductos radiculares compromete el éxito del tratamiento endodóncico. Para reducir las complicaciones durante el tratamiento, es necesario realizar un buen diagnóstico y seleccionar la técnica y material más adecuado en cada caso clínico. La instrumentación de conductos curvos con el sistema Endogal ha demostrado obtener una preparación biomecánica eficiente y segura. Gracias a sus características y diseño, este sistema ayuda a disminuir errores de procedimiento y a simplificar la práctica clínica con resultados predecibles.

 

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