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Iatrogenia en Odontología, un evento ignorado por la Comunidad Científica. Informe de caso

La palabra iatrogenia deriva del griego Iatos (médico) y Genia (origen)

  • Aguirre-Escobar, Guillermo Alfonso

  • Odontólogo. Máster en Salud Pública y Epidemiología. Especialista en Odontología Preventiva. Profesor e Investigador de la Facultad de Odontología de la Universidad de El Salvador

  • Escobar-de-González, Wendy Yesenia

  • Odontóloga. Máster en Metodología de la Investigación en Ciencias de la Salud. Profesora e Investigadora de la Facultad de Odontología de la Universidad de la Universidad de El Salvador.

  • Arbizú-Trigueros, Regina Guadalupe

  • Odontóloga. Actual estudiante del Departamento de Biomateriales Dentales y Materiales Biodegradables Universidad Nacional de Jeonbuk Corea del Sur

  • Turcios-Bonilla Jenniffer Elizabeth

  • Odontóloga. Profesora e Investigadora de la Facultad de Odontología de la Universidad de El Salvador.

RESUMEN

Iatrogenia en Odontología pueden definirse como cualquier alteración inducida por el profesional durante el procedimiento odontológico; impactando la economía de la salud pública y familiar por los costes de retratamiento. Las lesiones iatrogénicas son muy frecuentes en la medicina bucal; sin embargo, muy poco documentadas. Se presenta un caso clínico de posibles alteraciones iatrogénicas postratamiento odontológico en paciente masculino de 22 años. Durante una intervención comunitaria en Suchitoto (El Salvador), se determinó desarmonía estética y funcional postratamiento ortodóntico, desgaste por posible negligencia o por impericia de esmalte sano, caries primaria y secundaria, además de impacto psicológico. Se realizaron tratamientos preliminares para solventar la urgencia y se refirió al especialista.

Palabras clave: caries dental, enfermedad iatrogénica, Ortodoncia (DeCS).

 

ABSTRACT

Iatrogenic in dentistry can be defined as any alteration induced by the professional during the dental procedure; impacting the economy of public and family health due to retreatment costs. Iatrogenic lesions are very frequent in oral medicine; however, very little documented. A clinical case is presented of possible iatrogenesis after-treatment odontological alterations in a 22-year-old male patient. During a community intervention in Suchitoto (El Salvador), aesthetic and functional disharmony was determined after orthodontic treatment, negligent wear or imperfection of healthy enamel, primary and secondary caries and also psychological impact. Preliminary treatments were performed to resolve the emergency and he referred to the specialist.

Key words: dental caries, iatrogenic disease, Orthodontics (MeSH).

 

INTRODUCCIÓN

La palabra iatrogenia deriva del griego Iatos (médico) y Genia (origen)1. Según el diccionario de la Real Academia Española2: “Dícese de toda alteración del estado del paciente, producida por el médico”. En Odontología, las lesiones por iatrogenia pueden definirse como cualquier alteración inducida por el profesional durante el procedimiento odontológico, pudiendo afectarse tanto tejidos duros como mucosas3-5

 

Los daños iatrogénicos pueden ser de tres tipos: predecibles o calculados, aleatorios o accidentales y por negligencia o ineptitud6. No obstante, cualquiera que sea su etiología, estas lesiones son capaces de comprometer la calidad de vida del paciente; además del impacto que representan los costos de su retratamiento para la economía familiar y para la salud pública7. En países desarrollados, las implicaciones financieras se estiman en alrededor de $29 mil millones anuales, considerándose por ello, un problema de naturaleza epidémica8. En un país como El Salvador, donde los recursos destinados a la salud pública son limitados, sin duda alguna constituye un problema que podría tener importantes repercusiones.

 

El éxito de la limitación de los daños por iatrogenia y su rehabilitación dependen, en gran medida, de la capacidad del clínico de identificarlos y diagnosticarlos precozmente4,8. Sin embargo, aunque las lesiones iatrogénicas son muy frecuentes en la medicina bucal, no se suelen diagnosticar y mucho menos publicar, lo cual podría inducir a una falsa percepción de baja prevalencia5. Es compromiso del profesional determinar si la complejidad del caso clínico supera sus habilidades y destrezas, o no se encuentra dentro de su campo de experticia, dando apertura a la interconsulta y la referencia oportunas para el manejo más adecuado. Es objetivo de este informe describir un caso clínico de alteraciones iatrogénicas postratamiento odontológico.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 22 años de edad, predicador de oficio, con motivo de consulta: “Quiero una revisión porque tengo sensibilidad en un diente de enfrente”. Durante la anamnesis expresó condición sistémica no contributoria, haber recibido tratamientos de operatoria dental y ortodoncia durante tres años en clínica privada, finalizando dicho tratamiento en diciembre de 2017; mantuvo retenedores de ortodoncia por 4 meses post-tratamiento ortodóntico; así mismo manifiesta que nunca recibió técnicas de higiene oral. Se desconoce la versión del profesional.

 

Al examen clínico extraoral se detectó sensibilidad a la palpación condilar principalmente en el lado izquierdo, perfil del tercio inferior recto, eversión del labio inferior, surco mentolabial marcado e hipotonía de la musculatura perioral (Ver Figura 1: Perfil lateral, Figura 2: Perfil frontal y Figura 3: Sonrisa). (Para la publicación de imágenes extra e intraorales se contó con la autorización de derechos de imagen firmada por el paciente).

 

 

Al examen clínico intraoral se observó: frenillo del labio superior implantación alta, frenillo del labio inferior implantación baja, frenillo lingual implantación media, relación molar clase I bilateral, relación canina clase II bilateral, sobremordida horizontal de 5.5 mm, sobremordida vertical de 6 mm, líneas medias dentales no coinciden con la línea media facial (LM Mx desviada a la derecha 2 mm/LM Md desviada a la izquierda 2 mm); diastema entre dientes 2-3 y 2-5, curva de Spee acentuada, arquitectura gingival anterior no armónica debido a la inadecuada situación de cénits, manchas generalizadas, restos de resina en las superficies linguales de incisivos inferiores, sensibilidad dental relacionada a restauraciones anteriores y esmalte dental erosionado generalizado en superficie bucal. (Ver Figura 4: Arco Superior. Figura 5: Arco Inferior, Figura 6: Lateral derecha, Figura 7: Frontal, Figura 8: Lateral izquierda, Figura 9: Sobremordida horizontal y vertical, Figura 10: Arquitectura gingival anterior no amónica).

 

Radiográficamente, se observa la ausencia de paralelismo radicular, terceros molares presentes, impactación de dientes 3-8 y 4-8 con saco coronal hiperplásico asociado a 3-8, cóndilos mandibulares asimétricos, achatamiento radicular apical. (Ver Figura 11 Radiografía panorámica actual, fecha 25/10/2018)

 

Posterior a la realización de todos los exámenes, se determinan las siguientes condiciones de probables diagnósticos de iatrogenia.

 

Condición 1: Desarmonía estética y funcional postratamiento ortodóntico

Se realizó interconsulta con un ortodoncista y ortopeda maxilofacial. Para establecer el diagnóstico de iatrogenia es necesario comparar los registros diagnósticos iniciales del paciente con los actuales, por lo que, al no contar con los registros primarios, el ortodoncista se limitó a dar su punto de vista con respecto al estado clínico actual del paciente:

 

  • Inadecuada sobremordida horizontal y vertical (5.5 mm y 6 mm respectivamente).
  • Presencia de diastemas e inexistencia de contactos interproximales óptimos.
  • A nivel radiográfico se aprecia la presencia de terceros molares inferiores mesioangulados e impactados.
  • Ausencia de paralelismo radicular y presencia de saco hiperplásico asociado a pieza 3-8.
  • Establecimiento de un protocolo adecuado de retención incluyendo el manejo higiénico del mismo.

 

Condición 2: Desgaste de esmalte sano por negligencia o por impericia

El paciente refiere hipersensibilidad en diente 1-1. Al examen clínico, se observa desgaste irregular del tejido adamantino localizado en superficies vestibulares en sector anterosuperior no característico de lesiones patológicas cariosas y no cariosas (erosiones, abfracciones y abrasiones). Al interrogatorio, el paciente expresa que fue a consecuencia de la remoción de brackets y de corrección de posición de piezas anterosuperiores (Ver Figura 12: Desgaste de esmalte dental en superficie vestibular de 1-1 y 2-1).

 

Condición 3: Caries primaria y secundaria

Se detectaron múltiples lesiones cariosas códigos 1, 2, 3 y 4 de ICDAS (Sistema Internacional para la Detección y Evaluación de Caries) en el sector posterior y en sector anterosuperior. Se observan lesiones cariosas asociadas a inadecuado sellado marginal.

 

El paciente expresa que previo al tratamiento de ortodoncia se le realizaron obturaciones de resina exclusivamente en el sector anterior y que nunca fue notificado de presencia de caries en dientes posteriores; no fue orientado en técnicas adecuadas de higiene oral ni en la necesidad de controles periódicos luego de la remoción de la aparatología fija (Ver Figura 13: Lesión cariosa que involucra dentina en palatino, Figura 14: Lesión cariosa en mesial de 4-6 y Figura 15 Lesión incipiente de caries dental (02 ICDAS) en mesiovestibular de 2-2)

 

 

Condición 4: Impacto psicológico

Al identificar los distintos tipos de iatrogenia se decidió realizar una evaluación psicológica por medio del cuestionario sobre el Impacto Psicosocial de la Estética Dental (PIDAQ por sus siglas en inglés), instrumento psicométrico de múltiples ítems que se utilizó para evaluar la perspectiva del paciente sobre el impacto psicosocial a consecuencia de su condición bucal. 

 

El test reveló que el paciente limita mostrar sus dientes al sonreír, se ve afectado por la opinión de terceros sobre la apariencia de sus dientes, desearía tener sus dientes como los de otras personas y gustaría tener dientes más bonitos9,10

 

El paciente expresa cierta inhibición relacionada al tamaño, alineación y apariencia de sus dientes, generándole incomodidad al sonreír, evidenciando el resultado del índice un impacto psicológico y por tanto alteración en su calidad de vida. 

 

Se determina entonces que el paciente presentó desarmonía estética y funcional postratamiento ortodóntico, desgaste por posible negligencia en esmalte sano, caries primaria y secundaria e impacto psicosocial a consecuencia de su condición bucal.

 

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

El abordaje clínico del paciente fue de carácter integral y comunitario, desde la remoción de los factores retentivos de placa dentobacteriana (remanentes de resina del retenedor fijo en lingual de dientes anteroinferiores), remoción de irritante local, tratamientos de operatoria dental, rehabilitación estética y funcional de incisivos centrales superiores y la interconsulta con un profesional de Ortodoncia.

 

SEGUIMIENTO Y RESULTADOS

El presente caso se abordó de manera comunitaria a través de un programa que se desarrolló de manera puntual, con un tiempo corto de trabajo, por lo que la promoción de la salud fue aplicada en el tratamiento integral del paciente con la que se le instruyó sobre técnicas de higiene oral adecuadas, aditamentos de higiene, las visitas periódicas al odontólogo y la aplicación periódica de flúor. Al ser evaluado por el ortodoncista este explicó al paciente la necesidad del retratamiento ortodóntico. Al final de la intervención, el paciente se mostró positivo a los resultados de la misma, mostró además mayor facilidad para sonreír, elemento que previo a la intervención se había visto alterado.

 

DISCUSIÓN

El establecer un diagnóstico de iatrogenia es sumamente complejo y comprometedor por cuanto son múltiples los posibles factores desencadenantes, entre ellos: diagnóstico incorrecto o deficiente, la indicación inadecuada de un procedimiento clínico, plan de tratamiento incorrecto y su ejecución, negligencia en la reevaluación y modificación del plan de tratamiento, supervisión y comunicación ineficiente durante el tratamiento con el paciente, así como la poca colaboración de este3. Asimismo, las condiciones en que el profesional realice el procedimiento clínico, resultan de suma importancia para el éxito del mismo. El entorno en condiciones no adecuadas, propio de trabajo comunitario, no exime a los profesionales de la salud de realizar un diagnóstico y plan de tratamiento correcto y oportuno, entendiendo que los casos clínicos complejos no deberían ser resueltos en un contexto inadecuado, debiendo ser referidos al especialista capacitado y certificado.

 

Dommar et al.11 enlistan relaciones caninas Clase I, coincidencia de la línea media superior con la línea media facial y paralelismo de raíces como elementos importantes posterior al tratamiento ortodóncico, elementos que el paciente no presentó. Por ello, y en base a la evaluación clínica y radiográfica, se diagnosticó inadecuada sobremordida horizontal y vertical (5.5 mm y 6 mm respectivamente); presencia de diastemas e inexistencia de contactos interproximales óptimos y, a nivel radiográfico, se aprecia la presencia de terceros molares inferiores mesioangulados e impactados, ausencia de paralelismo radicular, presencia de saco hiperplásico asociado a pieza3-8. No obstante lo anterior, es de destacar que no se contaron con los registros clínicos iniciales, ni con registros de asistencia del paciente a citas programadas y al cumplimiento de las recomendaciones del profesional tratante.

 

El paciente presenta desgaste irregular en múltiples superficies vestibulares, presuntamente por instrumental rotatorio inadecuado, siendo más evidente en dientes anterosuperiores, realizado según el paciente por el odontólogo para la remoción de brackets y nivelación de los bordes incisales superiores, lo cual podría vincularse a la hipersensibilidad manifestada; la literatura científica reporta que fresas de Arkansas, como las de tungsteno a alta velocidad, son las que mayor daño al esmalte generan, catalogando también a las fresas multilaminadas y fresas de tungsteno a baja velocidad como las más indicadas para tal fin12-14

 

La caries recurrente, o caries de recidiva, constituye una de las razones más frecuentes de necesidad de retratamiento, producto de filtración bacteriana en la interfase restauración-diente o por persistencia de tejido infectado previo a la colocación del material obturador; la presencia de toda lesión adyacente a la restauración debe ser registrada. Por esto, es crucial diagnosticar lesiones recurrentes tempranas para prevenir la destrucción severa del tejido duro y mejorar el pronóstico para un resultado de tratamiento exitoso6,7. Carrillo15 y Figueroa16 expresan que el manejo de los materiales dentales, las preparaciones realizadas por el operador y el control de placa dentobacteriana por parte del paciente son los factores más importantes a considerar en el fracaso de las restauraciones. En este caso clínico previo a la colocación de brackets, el examen clínico evidenció que existían tratamientos de operatoria en dientes anteriores, más no en dientes posteriores, además el paciente refirió no haber recibido orientación en técnicas de higiene oral específicas para portadores de aparatología fija de ortodoncia, por lo que se puede inferir que el desarrollo de lesiones cariosas, primarias en sector posterior y secundarias en sector anterior, están relacionadas a una deficiente higiene oral. El seguimiento de un paciente tratado con Ortodoncia implica entre otros: evaluar el riesgo cariogénico, aplicar flúorterapia y control periódico del biofilm dental; sin embargo, en este caso,no es posible establecer con certeza si el origen fue la nula orientación y seguimiento por parte del profesional o el incumplimiento por parte del paciente, ya que únicamente se cuenta con lo referido por este último16

 

La literatura científica reconoce que la condición bucal del individuo afecta de manera diversa a su calidad de vida17; para establecer dicha condición, el paciente se abordó mediante el Cuestionario del Impacto Psicosocial de la Estética Dental (PIDAQ) con el que se estableció que estaba disconforme con la condición actual de sus dientes y la disposición de los mismos (incomodidad al sonreír que se genera debido al tamaño, alineación y apariencia de sus dientes). González et al.18 concluyen que los pacientes, en especial los adultos, buscan el tratamiento integral donde se incluyen: educación y motivación al paciente, técnicas de higiene oral, tratamientos preventivos y/o restaurativos y tratamiento de ortodoncia para solventar problemas estéticos; por ello se logra determinar que el paciente requiere la atención de manera integral que incluya los tratamientos clínicos antes mencionados además del retratamiento de ortodoncia, esto con el objetivo de lograr armonía estética y funcional, mejorando las condiciones bucales y proporcionando mejoría en la calidad de vida.

 

CONCLUSIONES

  • Para establecer un diagnóstico de posible iatrogenia a consecuencia de tratamiento ortodóntico se debe contar con todos los registros diagnósticos iniciales y finales (fotografías extraorales, intraorales, radiografías laterales de cráneo, panorámica y periapicales adecuadas, modelos de estudio y ficha clínica) para evidenciar con certeza aquellas alteraciones que no fueron correctamente tratadas, o generadas, a consecuencia del tratamiento implementado.
  • La identificación precoz de iatrogenia en Odontología es muy importante para limitar el daño a través de una intervención adecuada y oportuna.
  • Para reducir el cometer iatrogenia, el odontólogo debe ser consciente de sus limitaciones y referir al especialista que corresponda cuando el caso sobrepase sus competencias.

 

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