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Canino mandibular transmigrado. Presentación de un caso clínico y revisión de la literatura

  • Barbi Actis J

  • Posgrado de Cirugía Bucal, Implantología y Periodoncia de la Universidad Autónoma de Barcelona. Máster en Cirugía Bucal e Implantología. Hospital Virgen de la Paloma de Madrid.

  • Ruiz Sáenz PL

  • Responsable de la Unidad de Estomatología del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid. Profesor del Máster en Cirugía Bucal e Implantología. Hospital Virgen de la Paloma de Madrid.

  • Martínez Rodríguez N

  • Coordinadora del Máster en Cirugía Bucal e Implantología. Hospital Virgen de la Paloma de Madrid.

  • Barona Dorado C

  • Profesora Contratada Doctor Interina de Cirugía Bucal. Facultad de Odontología. UCM.

  • Martínez-González JM

  • Profesor Titular de Cirugía Maxilofacial. Facultad de Odontología. UCM.

RESUMEN

Introducción: El canino mandibular muestra una tendencia inusual a emigrar al lado opuesto de la mandíbula. Se han propuesto numerosas teorías y clasificaciones para explicar este raro fenómeno. El objetivo es presentar un caso clínico de la extracción quirúrgica de un canino mandibular izquierdo transmigrado, así como realizar una revisión bibliográfica sobre esta condición infrecuente. 

Caso clínico: Paciente mujer de 25 años acude al Servicio de Cirugía Bucal e Implantología del Hospital Virgen de la Paloma remitido por su odontólogo general por presencia de disestesia. Tras exploración radiográfica, se observa un canino transmigrado tipo IV. Se informa a la paciente sobre la indicación de extracción quirúrgica, bajo anestesia local, procediéndose a la misma sin complicaciones. La evolución fue favorable, desapareciendo la disestesia labial inicial durante el primer mes.

Conclusión: La presencia de un canino transmigrado es un hecho infrecuente, claramente observado con las técnicas radiográficas actuales. Su diagnóstico temprano es fundamental para una planificación adecuada del tratamiento y evitar futuras complicaciones.

 

Palabras clave: Transmigración dentaria, canino mandibular, alteración sensitiva.

 

ABSTRACT

Introduction: Mandibular canines shows an unusual tendency to migrate to the opposite side of the jaw. Classification procedures and theories and have been proposed to explain this rare phenomenon. The aim it is to present a clinical case of surgical removal of a transmigrated left mandibular canine, as well as to carry out a review on this rare condition. 

Clinical case: A 25-year-old female patient attends the Oral Surgery and Implantology Service of the Virgen de la Paloma Hospital, referred by her general dentist for the presence of dysesthesia. After radiographic examination, a transmigrated canine, type IV, is observed. The patient is informed about the indication for surgical removal, under local anesthesia, and proceeds without complications. The evolution was favorable, dissapearing the initial lip dysesthesia. After the intervention, the dysesthesia associated with the transmigrated canine was resolved during the first month of the postoperative period.

Conclusions: Transmigrated canine is an infrequent event, clearly observed with the current radiographic techniques. Its early diagnosis is essential for proper treatment planning and to avoid future complications.

 

Key words: Dental transmigration, canine included, dental pathology, sensitive alterations.

 

INTRODUCCIÓN

La alteración de la correcta erupción del canino puede acarrear importantes consecuencias funcionales en el paciente. Estas alteraciones eruptivas son una condición clínica caracterizada por la incapacidad del diente para emerger en la posición apropiada, dando lugar a la retención primaria en forma de impactación, migración o incluso la transmigración1.

 

La migración o ectopía intraósea de los dientes no erupcionados es una condición poco frecuente. Los dientes afectados generalmente permanecen en la misma hemiarcada, siendo el canino, el único capaz de migrar en la fase preeruptiva hacia el lado contralateral, anomalía definida como “transmigración” 2-3. Dicho fenómeno fue descrito por primera vez por Thoma4 en 1952, aunque el término propiamente dicho, fue utilizado originalmente en 1964 por Ando y cols5. Sin embargo fueron Tarsitano y cols.6 los primeros en definir la transmigración como el paso de un diente no erupcionado a través de la línea media. En la actualidad existe consenso para considerar como diente “transmigrado”, aquel que tiene al menos la mitad de la longitud total del diente traspasando la línea media7

 

Su aparición es un fenómeno raro, casi exclusivo a nivel mandibular, con una etiología y patogenia desconocidas, existiendo diversas hipótesis. Una de las más apoyadas apunta a la mesioangulación y rotación horizontal de los órganos dentales como un factor etiológico para la transmigración. También se ha señalado a una fuerza de erupción inusualmente fuerte, pérdida prematura de dientes deciduos, discrepancias negativas óseodentarias, supernumerarios o la aparición junto a odontomas, lesiones tumorales y quísticas, que a su vez provocan el bloqueo de las vías de la erupción de los dientes 8,9,10.

 

Muparappu y cols.2 en 2002, clasificó las transmigraciones en; Tipo I, cuando el canino se encuentra en posición mesio-angular a través de la sínfisis mandibular, con una disposición que puede ser vestibular o lingual con respecto a los dientes adyacentes pero siempre con la parte coronal cruzando la línea media; Tipo II, donde el canino se encuentra en posición horizontal cerca de la basal mentoniana por debajo de los ápices de los incisivos; Tipo III, aquellos caninos transmigrados en erupción tanto si su posición es más mesial como más distal al canino contralateral; Tipo IV, la posición es horizontal cerca del reborde inferior de la rama mandibular, situándose por debajo de los premolares o molares de la hemiarcada contralateral; Tipo V, el canino se encuentra vertical respecto a la sínfisis mandibular, siendo el eje longitudinal el que cruza la línea media, independientemente del estado de erupción (Figura 1).

 

 

Respecto a su clínica, en la mayoría de los casos permanecen impactados y asintomáticos, sin embargo pueden causar sintomatología, como afectación de los incisivos mandibulares, siendo esta la más común, lesiones quísticas, así como alteraciones neurálgicas11. Un enfoque terapéutico sólido, junto con un claro conocimiento de todas las implicaciones pronósticas, es obligatorio para el diagnóstico oportuno y la planificación adecuada del tratamiento. 

 

El objetivo es presentar un caso clínico de la extracción quirúrgica de un canino mandibular izquierdo transmigrado, así como realizar una revisión bibliográfica sobre esta condición infrecuente.

 

CASO CLÍNICO

Paciente mujer, de 25 años, sin antecedentes médicos de interés, acude al Servicio de Cirugía Bucal e Implantología del Hospital Virgen de la Paloma, remitida por su odontólogo general por presencia de episodios de disestesia en la zona hemilabial derecha acompañada de un canino impactado diagnosticado como incluido.

 

En la exploración intraoral se aprecia ausencia del canino permanente del tercer cuadrante (Figura 2). Tras la exploración mediante radiografía panorámica y TC (Figura 3 y 4), se confirma la presencia de un canino transmigrado tipo IV con una inclinación corono-lingual y ocluso-distal. Además, está provocando una rizólisis en la raíz mesial del 46 y se encuentra estrecha relación con el foramen del nervio mentoniano que con seguridad es la causante por presión de los procesos de disestesia descritos por la paciente. Como prueba complementaria se realiza un mapeo en la zona hemilabial inferior derecha dejando control fotográfico del mismo para la posterior evaluación del trastorno neurológico. Tras el análisis diagnóstico, se explicó a la paciente sobre la conveniencia de extracción quirúrgica del mismo (Figura 5).

 

 

Tras la firma del consentimiento informado, se procedió a la realización de la cirugía en gabinete odontológico y bajo anestesia local (Articaina al 4% con epinefrina 1:100.000). Se realizó la anestesia troncular de hemilado izquierdo y derecho, debido a la inervación cruzada de los dientes transmigrados, mediante la técnica directa, anestesiando nervio lingual y dentario inferior y posterior refuerzo con anestesia infiltrativa del nervio bucal del cuarto cuadrante.

 

La incisión fue tipo Newman, modificado con descarga posterior y anterior a la altura de distal de canino del cuarto cuadrante para conservar márgen de seguridad con salida del nervio mentoniano. Posterior despegamiento a espesor total con localización del agujero mentoniano. El siguiente paso fue realizar una ventana mediante la ostectomía con fresa redonda de pieza de mano para liberar la parte coronal del canino transmigrado, posterior odontosección del mismo retirando la parte coronal en primera instancia y finalmente la parte radicular (Figura 6 y 7). Finalmente se procedió al legrado e irrigación del lecho con clorhexidina al 0,2% y posterior sutura con seda 3.0. Dado el defecto contenido resultante se decidió no realizar ningún tipo de regeneración del mismo (Figuras 8 y 9).

 

 

Como tratamiento postoperatorio se pautó Amoxicilina-Ácido Clavulánico, (875/125 mg, 1 semana, 1/8h), Diclofenaco sódico (50 mg, 1/8h, 3-5 días) y Metamizol (575 mg, 1/8 horas, 3-5 días, sí dolor entre AINEs). Como medidas posquirúrgicas se recomendó las habituales (dieta blanda y fría y no enjuagarse ni escupir durante 24 horas, reposo relativo en las 48 horas posteriores, enjuagues de clorhexidina al 0,12%, cepillado suave con cepillo quirúrgico, etc). 

 

Tras la intervención, se realizó un control mediante llamada telefónica a las 48 y 96 horas, así como control presencial a los 7 días, con la retirada de puntos, 15 días y un mes. La disestesia asociada al canino transmigrado se fue resolviendo durante el primer mes del periodo postoperatorio, lo cual también volvió a ser recogido mediante el mapeo y control fotográfico correspondiente (Figura 10).

 

 

El último control fue realizado a los 3 meses tras la exodoncia, realizándose un control panorámico y con la desaparición de manera completa de las alteraciones sensitivas de la paciente (Figura 11).

 

DISCUSIÓN

El canino transmigrado (CT) es un fenómeno raro. En la literatura revisada (Tabla 1), se encontró una prevalencia media que se situó entre el 0,004% y el 0,98%. Estas diferencias significativas podrían deberse a patrones raciales, étnicos o genéticos de las distintas poblaciones estudiadas6. Respecto a su localización, su aparición es según la literatura casi exclusiva en mandíbula, sin embargo, en la tabla se puede observar que la diferencia no es significativa, con cierta predisposición por el sexo femenino21,14. En este sentido, el caso clínico mostrado sigue los patrones propios de este fenómeno. 

 

Respecto a la posición y orientación del canino transmigrado, Plackwiz y cols22, en un reciente estudio sobre 93 pacientes, encontraron que el CT tipo IV (4,3%) era junto el tipo III (5,3%) y el tipo V (2,1%) las formas menos frecuentes de presentación, siendo el tipo I (64,5%) seguido del tipo II (23,7%), lo más habituales. En el mismo estudio también se estudió los distintos rangos de edad de aparición para cada Tipo de CT, destacando que la transmigración Tipo IV se diagnosticó únicamente en pacientes mayores de 15,5 años, hecho que coincide con el caso expuesto, mientras que el tipo II siempre en pacientes más jóvenes. Este hecho les hace plantearse la posibilidad de que el Tipo IV pueda ser una continuación del Tipo II, como consecuencia lógica del movimiento continuo de caninos tipo II. 

 

Es durante la dentición mixta, de 6 a 8 años, cuando parece que comienza la migración de un canino a través de la mandíbula, produciéndose la mayor cantidad de movimiento de los dientes antes de la finalización del desarrollo de la raíz. Por lo tanto, desde el punto de vista diagnóstico, es probable que su hallazgo cuando se trata de niños muy pequeños, sea poco predecible, siendo la edad de hallazgo más habitual entre los 10 y los 20 años16

 

Por otro lado, como hemos mencionado la mayoría de los casos son asintomáticos, con lo que su hallazgo suele ser casual, a la hora de realizar un control imagenológico. En este ámbito, analizando la tabla 1, se puede apreciar que los artículos donde mayor prevalencia se ha encontrado es en aquellos realizados en los últimos años, esto estaría en concordancia con diversos autores, que refieren este incremento a la realización cada vez más habitual de pruebas diagnósticas (radiografía panorámica, CBCT) concluyentes para el diagnóstico de este fenómeno7, 9,17

 

Con respecto al tratamiento de los CT, existen diferentes opciones terapéuticas, entre las que se encuentran; la tracción ortodóntica, el autotrasplante, la exodoncia quirúrgica de los caninos impactados o el seguimiento mediante un control radiográfico13, 15. Dicha decisión debe basarse en un diagnóstico detallado y particular de cada caso. Para ello es imprescindible tener en cuenta los siguientes factores; en que tipo de CT se clasificaría, su disposición coronal en sentido vestíbulo lingual, la presencia o no de sintomatología o patología asociada (trastornos neurálgicos, procesos tumorales o quísticos), afectación de los dientes adyacentes (reabsorciones radiculares), así como el grado de formación radicular del CT en el momento del hallazgo23-25

 

En el caso clínico presentado, la decisión terapéutica se basó en el análisis exhaustivo de los factores anteriormente mencionados. Por ello, se descartó la actitud expectante y su consecuente control radiológico debido a las alteraciones sensitivas con las que cursaba la paciente con episodios de disestesia en la zona hemilabial derecha. Posteriormente la posición del CT, Tipo IV, se consideró inviable para realizar la tracción ortodóncica. En este sentido, la literatura revisada en la cual se llevó a cabo esta opción terapéutica coincidían en estar ante CT Tipo I con una disposición de la parte coronal hacia vestibular, lo que supone siempre un desafío para el ortodoncista por la falta de predictibilidad de la evolución de dichos casos, así como la necesidad de realizarla durante la etapa de desarrollo de la raíz, aunque es la mejor estrategia para restaurar una función y estética ideal 1, 18,26

 

De este modo la última alternativa a la exodoncia quirúrgica, es el autotransplante, La literatura revisada al respecto, aunque muestra porcentajes de éxito aceptables, superiores al 80%, como en el caso de Kvint y cols.27, recomiendan que el diente autotransplantado debe tener el ápice abierto más de 1 mm para asegurar el potencial de regeneración de la pulpa, En el caso clínico presentado la edad de la paciente, 25 años, así como la dificultad técnica de poder retirar el diente completo sin producir daños en el mismo o en las estructuras adyacentes, llevó a la conclusión de que la exodoncia quirúrgica debía ser el tratamiento de elección. En este sentido, Dalessandri y cols.1 , en una revisión sistemática, determinaron que la exodoncia quirúrgica es el tratamiento más comúnmente descrito para los transmigrados. 

 

CONCLUSIONES

La presencia de un canino transmigrado es un hecho infrecuente, claramente observado con las técnicas radiográficas actuales. Su diagnóstico temprano es fundamental para una planificación adecuada del tratamiento y evitar futuras complicaciones.

 

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