RESUMEN Objetivo: Analizar el papel de la revascularización pulpar y sus principios básicos, así como los factores que influyen en ella constatando que es una alternativa real al tratamiento de conductos convencional, teniendo en cuenta las innovaciones producidas en los últimos cinco años en cuanto a los distintos procedimientos clínicos y materiales incluyendo su tasa de éxito. Método: El material científico se obtuvo de la base de datos, PubMed, Los operadores boleanos utilizados han sido “AND” y “OR” combinados con las palabras clave como (pulp OR “dental pulp” OR “dental pulps”) AND revascularization. Resultados: La revascularización pulpar puede ser una alternativa al tratamiento de conductos convencional en dientes permanentes inmaduros, aunque faltan estudios y un protocolo universal estandarizado, actualmente faltan estudios para establecer una terapia que promueva la desinfección del conducto radicular y la regeneración del complejo pulpar-dentinario en casos de necrosis pulpar. Conclusión: La inducción del coagulo sanguíneo es más efectiva cuando realizamos una inducción retardada que cuando realizamos una inducción inmediata, los dientes inmaduros traumatizados con pulpa necrótica con la técnica de revitalización no demostraron la continuación del desarrollo radicular ni la formación de dentina, sin embargo se observó el cierre apical y la curación periodontal. Palabras clave: pulpa, “pulpa dental", regeneración, "regeneración pulpar", revitalización, revascularización, "reparación periapical", "periodontitis apical", "dientes inmaduros", apexificación, "endodoncia regenerativa", "revascularización pulpar", "revascularización pulpar dental", "regeneración endodóntica".    ABSTRACT Objective: To analyse the role of pulp revascularisation and its basic principles, as well as the factors that influence it, and to establish that it is a real alternative to conventional root canal treatment, taking into account the innovations that have taken place in the last five years in terms of the different clinical procedures and materials, including their success rate. Method: The scientific material was obtained from the database, PubMed. The Boolean operators used were "AND" and "OR" combined with the keywords (pulp OR "dental pulp" OR "dental pulps") AND revascularization. Results: Pulp revascularisation may be an alternative to conventional root canal treatment in immature permanent teeth, although studies and a universal standardised protocol are lacking, there is no current therapy that promotes root canal disinfection and regeneration of the pulp-dentine complex in cases of pulp necrosis. Conclusion: Induction of the blood clot is more effective with delayed induction than with immediate induction. Traumatised immature teeth with necrotic pulp with the revitalisation technique did not show continued root development and dentine formation, but apical closure and periodontal healing were observed.   Key words: pulp, dental pulp, regeneration, pulp regeneration, revitalization, revascularization, periapical repair, apical periodontitis, immature teeth, apexification, regenerative endodontic, pulp revascularitation, dental pulp revascularization, endodontic regeneration.

 

INTRODUCCIÓN

1. REVASCULARIZACION PULPAR

Es un tratamiento regenerativo alternativo que intenta preservar las células madre pulpares/papilares para lograr el desarrollo radicular en dientes inmaduros que han sufrido necrosis pulpar por caries o trauma. Tiene como objetivo recuperar la vitalidad pulpar del diente para que este continúe con su desarrollo radicular y finalmente se forme una raíz y un ápice de forma natural¹ .

 

1.1. Premisas fundamentales

La revascularización pulpar tiene como premisas fundamentales la desinfección de los conductos radiculares, sin realizar la instrumentación de los mismos. Además, también requiere un entorno adecuado para que el andamio biológico soporte los tejidos en crecimiento, así como un sellado hermético que eluda la entrada de bacterias al conducto radicular² .

 

1.2. Bases biológicas

Los procedimientos de regeneración biológica en la revascularización pulpar consisten en restaurar la función de la pulpa dañada a través de la estimulación de células madres o troncales que se encuentran en el conducto radicular o bien por la introducción y estimulación de nuevas células madre bajo condiciones favorables para su diferenciación, que permiten reemplazar estructuras dañadas de la raíz y células del complejo dentino-pulpar³ . Esto lo logramos a través del desbridamiento endodóntico y una combinación de medicamentos que disminuyen la infección para fomentar la reparación^1,4,5. 

 

Al no poder determinar radiográficamente la regeneración debemos hacer su planteamiento a través de la observación histológica. La naturaleza del tejido formada en el conducto es especulativa porque la presencia de estudios histológicos es ocasional. En 2012, Shimizu procedió a revascularizar un incisivo central superior, que posteriormente debido a una fractura fue exodonciado. 

 

A este diente le fue realizado un estudio por medio de técnica histológica e inmunohistoquímica, presentando tejido conectivo laxo con escasas fibras colágenas, ausencia de células inflamatorias y presencia de fibroblastos jóvenes en el conducto y en el periápice. El tejido laxo era similar a un tejido pulpar inmaduro⁶.

 

En 2013, Martin, en un primer molar inferior exodonciado por una fractura después de dos años de la revascularización, encontró histológicamente en sus conductos un tejido mineralizado de naturaleza cementoide u osteoide, sin apreciar tejido pulpar caracterizado por la presencia de células odontoblásticas polarizadas a lo largo de dicho tejido⁷.

 

1.3. Eficacia

Ventajas:

a) La regeneración del tejido en el conducto radicular con células sanguíneas propias del paciente elude la posibilidad de rechazo inmunológico y la potencial transmisión de patógenos a partir de la sustitución de la pulpa³.

b) Los medicamentos necesarios para la desinfección del conducto radicular se pueden adquirir fácilmente y se pueden introducir por medio de instrumentos endodónticos convencionales⁸.

c) Evidencia radiográfica del desarrollo radicular continuo y del fortalecimiento de la raíz como resultado del refuerzo de las paredes dentinarias^9,10,11.

 

Inconvenientes:

a) Los resultados clínicos a largo plazo aún son debatibles con potenciales complicaciones, como la falta de continuidad significativa del desarrollo radicular, la ausencia de cierre apical o la calcificación del conducto^4,12.

b) Se desconoce si la naturaleza del tejido que forma la pared del conducto se compone realmente de dentina^6,7.

c). Posibles complicaciones como la pigmentación coronaria, desarrollo de cepas bacterianas resistentes y reacciones alérgicas a la medicación intraconducto al usar la pasta triantibiótica^13-15.

d) No existe un protocolo universal descrito en la literatura¹⁵.

e) Se han recomendado periodos de seguimiento que van desde 6 y 36 meses hasta los cinco años, lo cual en muchos casos es poco factible^9-11.

 

1.4. Técnica

La revascularización pulpar es un tratamiento que presenta una alta complejidad, por lo que se tiene que realizar en dos visitas como mínimo, la primera visita consiste en realizar una desinfección del conducto radicular y en la segunda promovemos la creación del coagulo Esta técnica/protocolo tiene su origen en la Asociación Americana de Endodoncistas (AAE)¹⁶. 

 

Primera visita

1.  Anestesia local, aislamiento del diente con dique de goma y acceso a la cámara pulpar. 

2. Irrigación copiosa y suave con 20 ml de NaOCl utilizando un sistema de irrigación que minimice la posibilidad de extrusión de los irrigantes al espacio periapical (por ejemplo, aguja con un extremo cerrado y una salida lateral, o EndoVac™). Se aconsejan concentraciones más bajas de NaOCl [1,5% de NaOCl (20mL/canal, 5 min) y luego se irriga con solución salina o EDTA (20 mL/canal, 5 min)], con la punta de la aguja de irrigación colocada a 1 mm de la salida apical del conducto, para minimizar la citotoxicidad de las células madre en los tejidos apicales.

3. Secar el conducto con puntas de papel. 

4. Colocar hidróxido de calcio o pasta antibiótica triple de baja concentración. Si se utiliza la pasta antibiótica triple 1) considerar el sellado de la cámara pulpar con un agente adhesivo dentinario [para minimizar el riesgo de tinción] y 2) mezclar 1:1:1 ciprofloxacina: metronidazol: minociclina hasta una concentración final de 1-5 mg/ml. La pasta antibiótica triple se ha asociado a la decoloración de los dientes. La pasta antibiótica doble sin pasta de minociclina o la sustitución de minociclina por otro antibiótico (por ejemplo, clindamicina; amoxicilina; cefaclor) es otra posible alternativa como desinfectante del conducto radicular. Los clínicos deben ser conscientes de que se han realizado estudios utilizando concentraciones más altas de pasta doble antibiótica/ pasta triple antibiotica, pero no se puede hacer una recomendación a una concentración más alta en este momento debido a la limitación de los estudios.

5. Introducirlo en el sistema de canales mediante una jeringa.

6. Si se utiliza un antibiótico triple, asegúrese de que permanezca por debajo de la unión cemento-esmalte (para minimizar las tinciones en la corona).

7. Sellar con 3-4mm de un material restaurador temporal como Cavit™, IRM™, glassionomer u otro material temporal. Citamos al paciente para el procedimiento entre la primera y la cuarta semana.

 

Segunda visita (entre la primera y la cuarta semana después de la primera visita)

1. Evaluar la respuesta al tratamiento inicial. Si hay signos/ síntomas de infección persistente, considerar un tiempo de tratamiento adicional con un antimicrobiano.

2. Anestesia con mepivacaína al 3% sin vasoconstrictor, aislamiento del diente con dique de goma.

3. Eliminar el material de sellado temporal. 

4. Irrigación abundante y suave con 20 ml de EDTA al 17%.

5. Secar con puntas de papel.

6. Crear hemorragia en el sistema de conductos mediante sobreinstrumentación (lima endo, endoexplorador) (inducir mediante la rotación de una lima K precurvada a 2 mm más allá del foramen apical con el objetivo de conseguir que el conducto se cubra de sangre hasta la unión cemento-esmalte).Como alternativa a la creación del coagulo de sangre podemos utilizar otros productos como por ejemplo el plasma rico en plaquetas (PRP), fribina rica en plaquetas (PRF) o una matriz de fibrina autologa (AFM).

7. Detener la hemorragia a un nivel que permita la colocación de 3-4 mm de material de restauración.

• Colocar una matriz reabsorbible como CollaPlug™,Collacote™, CollaTape™ sobre el coágulo de sangre si es necesario y MTA blanco como material de recubrimiento
•  Se aplica una capa de 3-4 mm de ionómero de vidrio (por ejemplo, Fuji IX™, GC America, Alsip, IL) suavemente sobre el material de recubrimiento y se fotopolimeriza durante 40 s. El MTA se ha asociado con la decoloración. Las alternativas al MTA (como las biocerámicas o los cementos de silicato tricálcico [por ejemplo, Biodentine^®, Septodont, Lancasted, PA, USA, EndoSequence^® BC RRM-Fast Set Putty, Brasseler, USA]) deben considerarse en dientes en los que exista una preocupación estética.?
  • Dientes anteriores y premolares. Considerar el uso de Collatape/Collaplug y restaurar con 3 mm de profundidad con un material restaurador que no tiña, sellando el margen del esmalte biselado.
  • Dientes molares o con corona fusionada de porcelana a metal. Considerar el uso de Collatape/Collaplug y restaurar con 3 mm de MTA, seguido de ionómero de vidrio modificado con resina, composite o aleación.

 

SEGUIMIENTO

1. Examen clínico y radiológico: 

• No hay dolor, inflamación de los tejidos blandos ni tracto sinusal (a menudo se observa entre la primera y la segunda cita). 
• Resolución de la radiolucencia apical (suele observarse entre 6 y 12 meses después del tratamiento). 
• Aumento de la anchura de las paredes radiculares (generalmente se observa antes del aumento aparente de la longitud de la raíz y a menudo se produce entre 12 y 24 meses después del tratamiento).
• Aumento de la longitud radicular. 
• Respuesta positiva a la prueba de vitalidad de la pulpa. 
• Se recomienda un seguimiento anual después de los 2 primeros años. 
• La CBCT es muy recomendable para la evaluación inicial y las visitas de seguimiento. Poner con renglones.

 

2. El grado de éxito de los procedimientos de endodoncia regenerativa se mide en gran medida por el medida en que es posible alcanzar los objetivos primarios, secundarios y terciarios:

• Objetivo primario: La eliminación de los síntomas y la evidencia de la curación ósea.
• Objetivo secundario: Aumento del grosor de la pared radicular y/o aumento de la longitud radicular (deseable, pero quizás no esencial).
• Objetivo terciario: Respuesta positiva a la prueba de vitalidad (podría indicar un tejido pulpar vital más organizado).

 

2. MATERIAL Y METODOLOGÍA

El material científico se obtuvo de la base de datos, PubMed, ofrecidas por el portal web de la Biblioteca de Centros de la Salud de la Universidad de Sevilla.

 

Para la identificación de los artículos de interés, se ha realizado una primera búsqueda en PubMed utilizando los términos MESH y aplicando los criterios de inclusión y exclusión que se muestran a continuación.

 

A partir de los distintos criterios de inclusión y exclusión utilizados para la limitación de resultados relacionados con el tema tratado de este trabajo, ha sido posible la selección de los artículos considerados de mayor utilidad en referencia a la revascularización pulpar.

 

Las palabras claves que se utilizaron para realizar la búsqueda fueron las siguientes:pulp, “dental pulp”, regeneration, “pulp regeneration”, revitalization, revascularization, “periapical repair”, “apical periodontitis”, “immature teeth”, apexification, “regenerative endodontic”, “pulp revascularitation”, “dental pulp revascularization”, “Endodontic regeneration”.

 

Los operadores boleanos utilizados para una segunda búsqueda han sido “AND” y “OR”. Se han combinado las palabras claves con los conectores para poder encontrar artículos de interés para el trabajo.

 

Dando lugar a las siguientes frases para búsqueda de los artículos como son revitalization AND Pulp, Regeneration AND Pulp, Regeneration AND “dental pulp”, Revascularization AND “periapical repair”, Revascularization AND “apical periodontitis”, Regeneration AND “immature teeth”, (pulp OR “dental pulp” OR “dental pulps”) AND revascularization, (“regenerative endodontic” OR “regenerative endodontics” OR “endodontic regeneration”). 

 

 

 

3. DISCUSIÓN

El tratamiento endodóntico regenerativo puede convertirse en una alternativa de tratamiento para los dientes con periodontitis apical y raíces inmaduras, Chen SJ y Chen LP recogieron datos clínicos y radiográficos de 38 dientes tratados con endodoncia (21 de apexificacion y 17 de regeneración). Midiendo el resultado radiográfico cuantificando la lesión apical, no hubo diferencias estadísticas entre los dos tratamientos respecto a las puntuaciones del índice periapical²⁴. 

 

Antonios Glynis, Federico Foschi, realizaron un estudio para evaluar sistemáticamente la evidencia existente sobre la eficacia de los procedimientos endodónticos regenerativos en los dientes maduros con necrosis pulpar y periodontitis apical, realizando búsquedas manuales y en bases de datos en 8 bases de datos de la literatura publicada y no publicada desde el inicio hasta el 3 de enero de 2021, llevando a cabo un metanálisis no diferenciando en el riesgo relativo de un resultado exitoso entre los procedimientos endodónticos regenerativos y el tratamiento convencional³⁵. 

 

Al no existir directrices basadas en la evidencia adecuada para apoyar un protocolo único para los estudios publicados anteriormente. Tong HJ et al, realizaron un metaanálisis pretendiendo resumir y evaluar cuantitativamente los resultados de los dientes permanentes inmaduros no vitales tratados mediante la técnica de endodoncia regenerativa, así como la valoración crítica del nivel y las calidades de las pruebas de las publicaciones existentes, se realizó la evaluación del riesgo del sesgo y la clasificación del nivel de evidencia de los estudios incluidos teniendo como resultado las tasas de éxito para la supervivencia de los dientes y la resolución de la patología periapical fué excelente, sin embargo, los resultados para el cierre apical y el desarrollo radicular continuado fueron inconsistentes habiendo pocos informes sobres los resultados a largo plazo y los efectos tardíos, ningún estudio evaluó los resultados económicos en materia de salud y las mejoras en la calidad de vida de los pacientes²⁹.

 

Simultáneamente, Conde MCM y cols , realizaron un estudio con el objetivo de evaluar la tasa de supervivencia y la naturaleza del tejido formado en el interior de los conductos radiculares de dientes permanentes inmaduros humanos con pulpa necrótica bajo revascularización del conducto radicular, este estudio incluyo un total de 367 dientes permanentes inmaduros con pulpa necrótica que fueron sometidos a la revascularización del conducto radicular, de los cuales solo 21 necesitaron tratamiento endodóntico adicional por reinfección del conducto radicular²⁸. 

 

En 2021, Michael Smoljan y Mostafa Omran Hussein, realizan un estudio para comparar la resistencia residual del diente y la distribución de tensiones de un molar mandibular preparados con diferentes sistemas de limas rotatorias variables mediante el análisis de elementos finitos, demostrando que los valores de tensión máxima dentro del diente preparado con ProTaper Gold fueron mayores que los del diente preparado con V-Taper 2H, preservando este ultimo mas dentina pericervical, lo que puede aumentar la resistencia a la fractura³³. 

 

Respecto a la desinfección del conducto radicular y la regeneración del complejo pulpar dentinario en los casos de necrosis pulpar, Bottino MC et al, que las pastas antibióticas utilizadas para erradicar la infección del conducto afectan negativamente a la supervivencia de las células madre, presentando los últimos avances en la biomodificación de membranas para dotarlas de las funcionalidades necesarias y las tecnologías para diseñar membranas/construcciones específicas para cada paciente con el fin de amplificar la regeneración periodontal²⁰. 

 

Sin embargo, en septiembre de 2017, un estudio demostró que la aplicación de la pasta antibiótica triple fue tan eficaz como el Ca(OH)2 como medicamento intracanal28. En 2021, se realiza un estudio con el objetivo de investigar la microbiota y la histopatología de los microambientes de los dientes inmaduros después de la desinfección con hidróxido de calcio, pasta antibiótica triple y un péptido antimicrobiano sintético para los procedimientos de endodoncia regenerativa, obteniendo como resultado que los dientes tratados con esta técnica mostraron resolucion de la radiolucidez periapical, desarrollo radicular continuado y un cierre apical satisfactorio independientemente del desinfectante utilizado³⁹. 

 

Simultáneamente, Sarah Alfadda y cols, realizan un estudio para determinar el efecto antibacteriano y la bioactividad de la pasta triple antibiótica, el hidróxido de calcio y el hipoclorito de calcio, demostrando que todos estos medicamentos disminuyeron la carga bacteriana inicial38. Nazzal H et al, hicieron un estudio prospectivo clínico en el que evaluaban la técnica endodóntica de revitalización con pasta bi-antibiótica, en el cual no hubo diferencias significativas en las longitudes de las raíces o en las anchuras de las paredes dentinales de las raíces después de la técnica de endodoncia regenerativa, pero si hubo diferencia en las anchuras de los forámenes apicales después de 2 años, observándose un cambio de color en la corona notable aunque los pacientes quedaron satisfechos con el resultado estético¹⁷. 

 

Para promover la erradicación bacteriana dentro del sistema de conductos radiculares tras la necrosis pulpar, Karczewski A y cols, realizan un estudio que pretendía sintetizar nanofibras de polímero modificadas con clindamicina y determinar sus propiedades antimicrobianas, compatibilidad celular y decoloración de la dentina, se procesaron nanofibras de solo clindamicina (CLIN) y nanofibras modificadas con triple antibiótico (CLIN-m, sin minociclina) mediante electrospinning, como resultado el diámetro medio de las fibras de las nanofibras que contenían CLIN fue significativamente menor que el de las fibras de las nanofibras de polímero. Todas las nanofibras que contenían CLIN y las alícuotas demostraron una pronunciada actividad antimicrobiana contra todas las bacterias sin poderse considerar toxicas hacia las células madre de la pulpa dental y sin producir ninguna decoloración visible de la dentina tras la exposición de las nanofibras que contienen CLIN³⁰. Otro estudio reciente realizado por Miguel Angelo da Cunha Neto et al, demostró que utilizar la triple medicación antibiótica con macrogol y la modificada con clindamicina, presentaron una eficacia bacteriana significativamente mayor en comparación con las demás, excepto la pasta triple antibiótica modificada con clindamicina presentaba una efectividad similar⁴¹.

 

Moon CY y cols, realizaron un estudio para mejorar el actual procedimiento de endodoncia regenerativa en el que se analiza el desarrollo de un gel de nanomatriz biomimetica liberador de antibióticos y óxido nítrico, según este estudio los antibióticos y óxido nítrico fueron liberados del gel de la nanomatriz por degradación enzimática y demuestran efectos antibacterianos compatibles con concentraciones óptimas, de este estudio se colige que el gel de nanomatriz promovió una maduración radicular favorable con potencial de revascularización en comparación con el procedimiento de endodoncia regenerativa convencional²².

 

Tatiana M Botero et al, realizan un ensayo clínico en el que plantea la hipótesis de que no hay diferencia de éxito entre los protocolos de inducción inmediata o retardada del coagulo sanguíneo, la tasa de éxito (71%) en el grupo de inducción retardada fue considerablemente mayor en el que se realizó la inducción inmediata (33%)23. Sin embargo en otro estudio realizado en 2021 por Ana Carolina et al, se comparan los resultados clínicos y radiográficos de los procedimientos de endodoncia regenerativa entre los protocolos de apósitos entre citas o de visita única, presentando resultados clínicos y radiográficos similares⁴².

 

Ruangsawasdi N y cols, investigaron si el factor de células madre (SCF) podría facilitar la localización de las células en el conducto radicular inmaduro sin pulpa y promover la regeneración de una pulpa funcional, sus resultados sugieren que el SCF puede acelerar la localización de las células y la maduración del complejo pulpo dentinario en los dientes inmaduros humanos²⁶. 

 

En 2021, Xun Xu y Cheng Liang, realizan un estudio para averiguar como promover la reconstitución vascular que es esencial para la supervivencia de las células madre y la regeneración de la pulpa dental tras el transplante en el diente adulto, obteniendo como resultado que el cotransplante con fragmentos microvasculares derivados del tejido adiposo promueve la angiogénesis y la revascularización de los agregados de células madre de la pulpa dental transplantados, conduciendo a una solida regeneración de la pulpa dental³⁷. 

 

En este mismo año, Wen-Jin Chen, Jing Xie, demuestran que tanto las pequeñas vesículas extracelulares precondicionadas con o sin liposacáridos podían modular la proliferación, migración, angiogénesis y diferenciación de las células madres mesenquimales³⁴. 

 

Zhen Shen, ,Helen Tsao, simultaneamente realizan un estudio con el objetivo de preservar y estimular las células madre de la papila apical para desarrollar el complejo pulpo-dentinario utilizando varios factores de crecimiento y andamios, obteniendo como resultado que la expresión de marcadores dentinógenos/neurales/ cicatrización inducida por el factor de crecimiento endotelial vascular y el factor de crecimiento nervioso como la expresión de marcadores de cicatrización en las células madre de la papila apical, indican un valor potencial de la aplicación de estos factores de crecimiento en la endodoncia regenerativa³². 

 

Khayat A et al, fijaron como objetivo definir métodos fiables para regenerar los tejidos pulpares en los segmentos radiculares de los dientes, obteniendo el resultado de que el hidrogel de metacrilato de gelatina combinado con células madre de la pulpa dental humana y células endoteliales de la vena umbilical humana como un nuevo y prometedor tratamiento de revascularización pulpar clínicamente relevante para regenerar los tejidos de la pulpa dental humana²⁷.

 

Claudia Caroline Bosio Meneses y cols, demuestran que las células madre de la papila apical expresaron los genes de los principales componentes de las enzimas del sistema endocanabinoide y del receptor potencial potencial transitorio vailloide 1, además de que los endocannabinoides pueden afectar a la viabilidad de las células madre de la papila apical, la mineralización y a la expresión genetica⁴⁰.

 

Maria Luísa Leite y Diana Gabriela Soares, realizaron un estudio en el que se desarrollo un hidrogel de colágeno/ gelatina que contenía o no dosis de fibronectina evaluando su potencial bioactivo y quimiotáctico sobre las células de la papila apical humana, mostrando el grupo colágeno/gelatina 8:2 mejor viabilidad, adhesión y propagación de las células en comparación con el grupo de control³¹.

 

A la hora de investigar los efectos del factor de crecimiento concentrado (CGF) en la proliferación migratoria y diferenciación de las células madres dentales humanas expuesta al liposacárido in vitro y su potencial papel en la regeneración pulpar de los dientes inmaduros in vivo. Xu F y cols, demostraron que este factor tiene un efecto positivo en la proliferación, migración y diferenciación de las células madres dentales humanas expuestas a liposacáridos in vitro, y promover la regeneración del complejo dentina-pulpa en los dientes inmaduros en los perros Beagle in vivo²⁵. 

 

Jang JH, Moon JH, Kim SG, Kim SY, investigaron los efectos del uso de hidrogeles hemostáticos a base de gelatina y fibrina como andamio en la regeneración pulpar en un modelo de minipig, demostrando que la matriz a base de gelatina presenta buena viabilidad celular de la diferenciación odontoblástica de las células madre de la pulpa dental en cultivos tridimensionales in vitro y resultados favorables en la terapia de endodoncia regenerativa con desarrollo radicular y sin cambios inflamatorios en los dientes inmaduros de un modelo de minipig in vivo21. En 2021, Sahng G. Kim y Charles S. Solomon, realizan un estudio en el que trataron 24 raíces de premolares maduros de perros, observándose mas tejido fibroso intracanal y revestimiento celular similar al de los odontoblastos, y menos inflamación periapical tras el tratamiento endodóntico regenerativo en dientes maduros utilizando la membrana compuesta de amnios y coriones que el coagulo de sangre solo o coagulo de sangre con membranas de colágeno³⁶.

 

He L y cols, efectuan un metaanálisis sobre la revascularización apical, en niños y adolescentes, obteniendo como resultados que la revascularización apical favorece el desarrollo de la raíz del diente pero carece de consistencia para promover el alargamiento, ensanchamiento o el cierre apical de la raíz¹⁸.

 

El procedimiento endodóntico regenerativo es un método de base biológica en el que se sustituye un complejo pulpar dentinario dañado por un nuevo tejido vital, Lopes LB et al, realizaron una revisión general que tenía como objetivo evaluar críticamente las revisiones sistemáticas sobre el procedimiento endodóntico regenerativo, con el resultado de que la calidad de las pruebas producidas por las revisiones sistemáticas disponibles no fue favorable¹⁹. 

 

4. CONCLUSIONES

I. El hidrogel de metacrilato de gelatina combinado con células madre de la pulpa dental y células endoteliales de la vena umbilical humana es un nuevo y prometedor tratamiento de revascularización pulpar clínicamente relevante para la regeneración de los tejidos de la pulpa dental humana. El hidrogel de colágeno/gelatina con 10mg/ml de fibronectina tuvo potentes efectos bioactivos y quimiotacticos sobre las células de la papila apical humana cultivadas

 

II. La inducción del coagulo sanguíneo es más efectiva cuando realizamos una inducción retardada que cuando realizamos una inducción inmediata.

 

III. Las nanofibras antibióticas triples de clindamicina sin minociclina es una alternativa viable a las pastas antibióticas basadas en minociclinas.

 

IV. Los dientes inmaduros traumatizados con pulpa necrótica tratados con la técnica de revitalización no demostraron la continuación del desarrollo radicular ni la formación de dentina, sin embargo, se observó el cierre apical y la curación periodontal.

 

V. Los antibióticos y óxido nítrico que fueron liberados por el gel de la nanomatriz por degradación enzimática demuestran efectos antibacterianos compatibles con concentraciones óptimas.

 

VI. El factor de crecimiento concentrado podría ser un biomaterial alternativo prometedor en la endodoncia regenerativa.

 

VII. La matriz hemostática comercializada a base de gelatina puede servir como andamio endodóntico regenerativo viable para la ingeniería de tejidos en la endodoncia regenerativa. El uso de membrana compuesta de amnios y coriones puede ser útil para una regeneración pulpar en dientes maduros.

 

VIII. Los procedimientos endodónticos regenerativos parecen ser una alternativa de tratamiento viable para los dientes necróticos maduros con lesiones periapicales en la actualidad.

 

IX. El hipoclorito de calcio mejoro la desinfección del canal radicular contra la biopelicula de E. Faecalis en comparación con la pasta triple antibiótica y el hidróxido de calcio, los efectos adversos causados por el hipoclorito en la viabilidad celular y la actividad de mineralización pueden neutralizarse con ácido ascórbico al 10%.

 

X. Las pequeñas vesículas extracelulares liberadas por las células madre de la pulpa dental humana en un microambiente inflamatorio leve, son capaces de facilitar la regeneración de la pulpa dental mediante la funcional en lugar de la cicatrización lo que tiene aplicaciones potenciales en la endodoncia. 

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Huang, GT, Sonoyama W, Liu Y, Liu H, Wang S, Shi S. The hidden treasure in apical papilla: the potencial role in pulp/dentin regeneration and bioroot engineering. J Endod. 2008; 34 (6): 645-51.

2. Verónica Méndez González, Keilla Cristell Madrid Aispuro, Edith Araceli Amador Lizardi, Daniel Silva-Herzog Flores, Ricardo Oliva Rodríguez. Revascularización en dientes permanentes con ápice inmaduro y necrosis pulpar: Revisión bibliográfica. Revista ADM 2014; 71 (3): 110-14.

3. Murray PE, Garcia-Godoy F, Hargreaves KM. Regenerative endodontics: a review of current status and a call for action. J Endod. 2007; 33: 377-90.

4. Chen MY, Chen KL, Chen CA et al. Responses of immature permanent teeth with infected necrotic pulp tissue and apical periodontitis/abscess to revascularization procedures. Int Endod J. 2012; 45: 294-305.

5. Huang GT. A paradigm shift in endodontic management of immature teeth: conservation of stem cells for regeneration. J Dent. 2008; 36: 379- 86.

6. Shimizu E, Jong G, Partridge N, Rosenberg PA, Lin LM. Histologic observation of a human immature permanent tooth with irreversible pulpitis after revascularization/regeneration procedure. J Endod. 2012; 38 (9): 1293-7.

7. Martin G, Ricucci D, Gibbs JL, Lin LM. Histological findings of revascularized/revitalized immature permanent molar with apical periodontitis using platelet-rich plasma. J Endod. 2013; 39 (1): 138-44.

8. Thibodeau B, Trope M. Pulp revascularization of a necrotic infected immature permanent tooth: case report and review of the literature. Pediatric Dent. 2007; 29: 47-50.

9. Huang, GT, Sonoyama W, Liu Y, Liu H, Wang S, Shi S. The hidden treasure in apical papilla: the potencial role in pulp/dentin regeneration and bioroot engineering. J Endod. 2008; 34 (6): 645-51.

10. Waya SI, Ikawa M, Kubota M. Revascularization of an immature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract. Dent Traumatol. 2001; 17: 185-7.

11. Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol? J Endod 2004; 30: 196-200.

12. Cotti E, Mereu M, Lusso D. Regenerative treatment of an immature, traumatized tooth with apical periodontitis: Report of a case. J Endod. 2008; 34 (5): 611-16.

13. Ding RY, Cheung GS, Chen J, Yi XZ, Wang QQ, Zhang CF. Pulp revascularization of immature teeth with apical periodontitis: a clinical study. J Endod. 2009; 35 (5): 745-9.

14. Kim JH, Kim Y, Shin Sj et al. Tooth discoloration of immature permanent incisor associated with triple antibiotic therapy: a case report. J Endod. 2010, 36 (6): 1086-91

15. Wingler R, Kaufman AY, Lin S, Steinbock N. Revascularization: A treatment for permanent teeth with necrotic pulp an incomplete root development. J Endod. 2013; 39 (3): 319-26.

16. Consent I, Appointment F. AAE Clinical Considerations for a Regenerative Procedure Revised 4-12-15. Aae. 2015;1–6

17. Nazzal H, Kenny K, Altimimi A, Kang J, Duggal MS.A prospective clinical study of regenerative endodontic treatment of traumatized immature teeth with necrotic pulps using bi-antibiotic paste. Int Endod J. 2018 Apr;51 Suppl 3:e204-e215.

18. He L, Zhong J, Gong Q, Kim SG, Zeichner SJ, Xiang L, Ye L, Zhou X, Zheng J, Liu Y, Guan C, Cheng B, Ling J, Mao JJ. Treatment of Necrotic Teeth by Apical Revascularization: Meta-analysis. Sci Rep. 2017 Oct 24;7(1):13941.

19. Lopes LB, Neves JA, Botelho J, Machado V, Mendes JJ.Regenerative Endodontic Procedures: An Umbrella Review. JJ. Int J Environ Res Public Health. 2021 Jan 17;18(2):754.

20. Bottino MC, Pankajakshan D, Nör JE. Advanced Scaffolds for Dental Pulp and Periodontal Regeneration. JE. Dent Clin North Am. 2017 Oct;61(4):689-711.

21. Jang JH, Moon JH, Kim SG, Kim SY. Pulp regeneration with hemostatic matrices as a scaffold in an immature tooth minipig model. Sci Rep. 2020 Jul 27;10(1):12536.

22. Moon CY, Nam OH, Kim M, Lee HS, Kaushik SN, Cruz Walma DA, Jun HW, Cheon K, Choi SC.Effects of the nitric oxide releasing biomimetic nanomatrix gel on pulp-dentin regeneration: Pilot study. PLoS One. 2018 Oct 11;13(10):e0205534.

23. Tatiana M Botero , Xianli Tang , Richard Gardner , Jan C C Hu , James R Boynton , G Rex HollandClinical Evidence for Regenerative Endodontic Procedures: Immediate versus Delayed Induction? J Endod. 2017 Sep;43(9S):S75-S81.

24. Chen SJ, Chen LP. Radiographic outcome of necrotic immature teeth treated with two endodontic techniques: A retrospective analysis. Biomed J. 2016 Oct;39(5):366-71.

25. Xu F, Qiao L, Zhao Y, Chen W, Hong S, Pan J, Jiang B. The potential application of concentrated growth factor in pulp regeneration: an in vitro and in vivo study. Stem Cell Res Ther. 2019 May 20;10(1):134.

26. Ruangsawasdi N, Zehnder M, Patcas R, Ghayor C, Siegenthaler B, Gjoksi B, Weber FE. Effects of Stem Cell Factor on Cell Homing During Functional Pulp Regeneration in Human Immature Teeth. Tissue Eng Part A. 2017 Feb;23(3-4):115-23.

27. Khayat A, Monteiro N, Smith EE, Pagni S, Zhang W, Khademhosseini A, Yelick PC. GelMA-Encapsulated hDPSCs and HUVECs for Dental Pulp Regeneration. J Dent Res. 2017 Feb;96(2):192-9.

28. Conde MCM, Chisini LA, Sarkis-Onofre R, Schuch HS, Nör JE, Demarco FF. A scoping review of root canal revascularization: relevant aspects for clinical success and tissue formation. Int Endod J. 2017 Sep;50(9):860- 74.

29. Tong HJ, Rajan S, Bhujel N, Kang J, Duggal M, Nazzal H. Regenerative Endodontic Therapy in the Management of Nonvital Immature Permanent Teeth: A Systematic Review-Outcome Evaluation and Meta-analysis. J Endod. 2017 Sep;43(9):1453-64.

30. Karczewski A, Feitosa SA, Hamer EI, Pankajakshan D, Gregory RL, Spolnik KJ, Bottino MC.Clindamycin-modified Triple Antibiotic Nanofibers: A Stain-free Antimicrobial Intracanal Drug Delivery System. J Endod. 2018 Jan;44(1):155-62.

31. Leite ML, Soares DG, Anovazzi G, Anselmi C, Hebling J, de Souza Costa CA. Fibronectin-loaded Collagen/ Gelatin Hydrogel Is a Potent Signaling Biomaterial for Dental Pulp Regeneration. J Endod 2021;47:1110– 17.

32. Shen Z, Tsao H, LaRue S, Liu R, Kirkpatrick TC, Chaves de Souza L, Letra A, Silva RM. Vascular Endothelial Growth. Factor and/or Nerve Growth. Factor Treatment Induces. Expression of Dentinogenic, Neuronal, and Healing Markers in Stem Cells of the Apical Papilla. J Endod 2021;47:924–31.

33. Smoljan M, Hussein MO, Guentsch A, Ibrahim M. Influence of Progressive Versus Minimal Canal Preparations on the Fracture Resistance of Mandibular Molars: A 3-Dimensional Finite Element Analysis. J Endod 2021;47:932–8.

34. Wen-Jin Chen, Jing Xie, Xi Lin ,Ming-Hang Ou, Jun Zhou, Xiao-Lang Wei and Wen-Xia Chen. The Role of Small Extracellular Vesicles Derived from Lipopolysaccharide preconditioned Human Dental Pulp Stem Cells in Dental Pulp Regeneration. J Endod 2021;47:961–9.

35. Glynis A, Foschi F, Kefalou I, Koletsi D, Tzanetakis GN. Regenerative Endodontic Procedures for the Treatment of Necrotic Mature Teeth with Apical Periodontitis: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Endod 2021;47:873–82.

36. Sahng G. Kim, and Charles S. Solomon. Regenerative Endodontic Therapy in Mature Teeth Using Human-Derived Composite Amnion-Chorion Membrane as a Bioactive Scaffold: A Pilot Animal Investigation. J Endod 2021;47:1101–09.

37. Xun Xu, Cheng Liang, Xin Gao, Haisen Huang, Xiaotao Xing, Qi Tang, Jian Yang, Yutao Wu, Maojiao Li, Huanian Li, Li Liao and Weidong Tian. Adipose Tissue–derived Microvascular Fragments as Vascularization Units for Dental Pulp Regeneration. J Endod 2021;47:1092–100.

38. Alfadda S, Alquria T, Karaismailoglu E, Aksel H, Azim AA. Antibacterial Effect and Bioactivity of Innovative and Currently Used Intracanal Medicaments in Regenerative Endodontics. J Endod 2021;47:1294–300.

39. Yeon-Jee Yoo, Hiran Perinpanayagam, Youngnim Choi,Yu Gu, SeokWoo Chang, K Seung-Ho Baek, Qiang Zhu, Ashraf F. Fouad, and KeeYeon Kum,. Characterization of Histopathology and Microbiota in Contemporary Regenerative Endodontic Procedures: Still Coming up Short. J Endod 2021;47:1285–93.

40. Bosio Meneses CC, Pizzatto LN, Sipert CR, Diogenes A. Endocannabinoids Regulate Stem Cells of the Apical Papilla via a Cannabinoid Receptor and TRPV1-Independent Mechanism. J Endod 2021;47:1617–24.

41. da Cunha Neto MA, Almeida Coelho J, Pinto KP, Cardenas Cuellar MR, Marcucci MC, Nogueira Leal EJ, Bombarda de Andrade F, Moura Sassone L. Antibacterial Efficacy of Triple Antibiotic Medication With Macrogol (3Mix-MP), Traditional Triple Antibiotic Paste, Calcium Hydroxide, and Ethanol Extract of Propolis: An Intratubular Dentin Ex Vivo Confocal Laser Scanning Microscopic Study. J Endod 2021;47:1609–16.

42. Cerqueira-Neto AC, Prado MC, Pereira AC, Oliveira ML, Vargas-Neto J, Gomes BPFA, Ferraz CCR, Almeida A, de Jesus-Soares A. Clinical and Radiographic Outcomes of Regenerative Endodontic Procedures in Traumatized Immature Permanent Teeth: Interappointment Dressing or Single-Visit?. J Endod 2021;47:1598–608.