RESUMEN Los dientes deciduos juegan un papel importante en el crecimiento y en el desarrollo general de los niños, por lo que se hace necesario intentar conservarlos hasta el momento de su exfoliación fisiológica. Dada la compleja anatomía radicular de los dientes deciduos, cuando existe afectación pulpar extensa, el tratamiento de conductos se convierte en un reto. Tradicionalmente, el tratamiento endodóntico se llevaba a cabo con limas manuales K de acero, pero la introducción de las limas rotatorias en el ámbito de la odontología pediátrica ha conseguido una gran mejoría en el resultado final, permitiendo al clínico ser más conservador. Actualmente, la mayoría de los sistemas rotatorios que se comercializan están diseñados para dientes permanentes y no existen unas guías o recomendaciones claras para su uso en dientes deciduos. En este artículo se presentan tres casos clínicos en los que fue necesario llevar a cabo una pulpectomía. Todos ellos fueron realizados con un nuevo sistema de limas rotatorias pediátricas. Palabras clave: movimiento continuo; dientes deciduos; pulpectomía; movimiento recíproco; limas rotatorias.   ABSTRACT Deciduous teeth play an important role in the child’s growth and general development, so it is necessary to keep them until their physiological exfoliation. Due to the complex radicular anatomy of primary teeth, when there is an extensive affectation of the pulp, the pulpectomy becomes a challenge. Traditionally, endodontic treatment has been done with manual K-Files, but the introduction of rotary files in pediatric dentistry has improved the result and let clinicians be more conservative. Nowadays, most of the commercialized rotary systems are designed for permanent teeth and there are not clear guidelines or recommendations for deciduous teeth. This article presents three case reports of pulpectomy treatment. All of them were performed with a new pediatric rotary file system. Keywords: continuous motion; deciduous teeth; pulpectomy; reciprocating motion; rotary files.

 

INTRODUCCIÓN

Uno de los objetivos de la odontología pediátrica es mantener los tejidos orales libres de infección, asegurando la integridad y la salud de los dientes deciduos hasta su exfoliación fisiológica^1,2. La importancia de conservar estos últimos deriva de la magnitud de los problemas que puede ocasionar, a largo plazo, su pérdida temprana. Los dientes deciduos son responsables de asegurar el espacio necesario para sus sucesores permanentes y de ayudar a mantener una oclusión funcional. Además, se trata de piezas que participan en otras funciones fisiológicas como la masticación, el desarrollo del habla o la adquisición de un patrón de deglución adecuado, jugando, en fin, un papel clave en el crecimiento y el desarrollo general del niño^2,3,4. 

 

Durante la infancia es muy habitual la aparición de caries y, dado que la pulpa de los dientes primarios se ve afectada antes que la de los dientes permanentes, es importante tener en cuenta que una caries no tratada puede provocar dolor, abscesos y dificultad para comer⁴. Del mismo modo, durante la preparación de la cavidad es fácil que se produzca una comunicación pulpar, ya que el grosor del esmalte y de la dentina es más delgado⁴. Cuando existe afectación pulpar, el odontólogo debe plantearse tres tipos de tratamientos: un recubrimiento pulpar directo, una pulpotomía o una pulpectomía. La pulpectomía está indicada en aquellos dientes deciduos que muestran una reabsorción radicular mínima o nula y que presentan síntomas de pulpitis irreversible o necrosis pulpar tras una caries o un trauma⁵. Consiste en la preparación quimiomecánica del diente: la conformación mecánica de los conductos radiculares, combinada con una limpieza con irrigantes, propicia la eliminación de tejidos vitales, tejido necrótico residual, dentina infectada y detritus, asegurando una correcta descontaminación^3,6.

 

Los dientes deciduos presentan una anatomía muy compleja e intrincada y rara vez contienen un solo conducto^6,7. Las diferencias morfológicas entre los dientes deciduos y los permanentes son muy evidentes, no solo en cuestión de tamaño, sino también en relación con sus características internas y externas⁸. Encontraremos una gran cantidad de variaciones anatómicas como conductos accesorios, conductos laterales, anastomosis o deltas apicales, especialmente en los molares^8,9. La existencia de inflamación pulpar o periodontal, asimismo, puede provocar una reabsorción desigual de la raíz que modifique la disposición interna de los conductos, incrementando de esta manera la dificultad de conformación de estos últimos^8,9. A mayores, también se deben considerar otros factores como la proximidad del brote dental de los dientes permanentes y la dificultad del manejo conductual de los niños³. En definitiva, todo ello hace que la pulpectomía en dientes deciduos se considere un desafío para el clínico⁸.

 

Tradicionalmente, para el tratamiento de conductos de los dientes primarios se han utilizado limas manuales K de acero, pero estas técnicas de preparación manual pueden conducir al clínico a provocar errores iatrogénicos tales como perforaciones, escalones, transporte apical, bloqueos, stripping e incluso lesiones en los tejidos periapicales^2,3. Además, la realización de este tipo de técnicas requiere una mayor cantidad de tiempo —posiblemente sean necesarias múltiples citas—, lo que puede influir en el comportamiento del niño y en la aceptación del tratamiento². Para intentar solucionar este tipo de problemas, y apoyándose en los avances de la endodoncia rotatoria, Barr et al. decidieron emplear, en 1999, instrumentos rotatorios de níquel-titanio en el campo de la endodoncia pediátrica^2,3,6. Desde ese momento, el uso de instrumentación rotatoria ha aumentado hasta provocar un cambio de paradigma en el tratamiento radicular del diente deciduo¹⁰. Estos instrumentos, gracias a su memoria de forma, no precisan ser precurvados y siguen la anatomía original del conducto, dando lugar a preparaciones predecibles con forma de embudo, uniformes y con superficies lisas, lo que ayuda a minimizar el riesgo de errores y a conseguir preparaciones más conservadoras^3,6,8. Además de disponer de una mayor eficacia de limpieza, con ellos conseguimos llevar a cabo el tratamiento en un tiempo menor que si empleamos instrumentación manual, por lo que las intervenciones en niños son más cortas, favoreciendo su cooperación¹¹.

 

Sin embargo, y a pesar de que la instrumentación rotatoria se haya descrito como superior, ciertos clínicos son todavía escépticos con respecto a su uso¹⁰. Es importante señalar en este sentido que, si bien en el mercado se comercializan más de treinta sistemas diferentes de limas rotatorias, estos están creados y diseñados para el tratamiento de dientes definitivos, por lo que no existen unas pautas claras o recomendaciones para el tratamiento de dientes deciduos3,6. Actualmente, son muy escasos los sistemas diseñados exclusivamente para el tratamiento del diente primario. El objetivo de este artículo es mostrar un nuevo sistema de limas pediátrico.

 

Endogal Kids

Recientemente, se ha creado un nuevo sistema de limas rotatorias pediátricas que permite la combinación del movimiento continuo y el movimiento recíproco. El sistema Endogal Kids rotary instruments consta de cuatro limas: EK1, EK2, EK3 y EK4. Estas presentan una aleación de NiTi con tratamiento térmico y una sección triangular. Esta aleación presenta una mayor flexibilidad y resistencia a la fatiga cíclica, lo que minimiza el riesgo de fractura, y en el caso de provocarse, no es sin previo aviso, ya que se produce primero la desespiración del instrumento¹². La sección es triangular convexa, lo que posibilita que pueda emplearse tanto en rotación continua como alterna. Esto se debe a que su diseño permite el corte en ambas direcciones, favoreciendo una distribución uniforme y de baja intensidad de las fuerzas de torsión¹³. Asimismo, esta sección también confiere a la lima una menor tendencia al atornillado y una mayor flexibilidad y resistencia, permitiendo que sea un instrumento adecuado para conductos curvos y estrechos^14,15. Se recomienda su uso a 350 rmp y torque 4 en rotación continua y a 450 rpm y torque 4 en rotación reciproca, ajustando los ángulos a 150º de corte en sentido horario y 30º en sentido antihorario.

 

La lima EK1 consta de un diámetro en punta de 0,25 ISO, una longitud de 17 mm y una conicidad del 4%; está indicada para conductos estrechos como los mesiales mandibulares y los distovestibulares maxilares. La lima EK2, por su parte, consta de un diámetro en punta de 0,25 ISO, una longitud de 17 mm y una conicidad del 6%; está indicada para conductos medios como los conductos distales mandibulares o mesiovestibulares maxilares. La lima EK3 consta de un diámetro en punta de 0,30 ISO, una longitud de 17 mm y una conicidad del 4%; está indicada para conductos anchos como los palatinos maxilares. Y, por último, la lima EK4 consta de un diámetro en punta de 0,40 ISO, una longitud de 19 mm y una conicidad del 4%; está indicada para conductos muy anchos, como es el caso de los dientes anteriores (Figura 1).

 

 

CASO CLÍNICO

Una paciente de 5 años acude a consulta con dolor agudo y constante en el cuarto cuadrante. La historia clínica no refleja patologías y/o alergias relevantes. Se procedió a la exploración clínica intraoral y extraoral pertinente y se realizó una aleta de mordida de la zona donde presentaba dolor. Clínicamente se observó la presencia de una gran caries oclusal en el segundo molar mandibular deciduo derecho que afectaba a esmalte y dentina. Radiográficamente, se comprobó, asimismo, la presencia de afectación pulpar (Figura 2A). Tras las pruebas realizadas se estableció como diagnóstico final una pulpitis irreversible sintomática.

 

Una vez obtenido el consentimiento informado, se decidió llevar a cabo una pulpectomía. Tras un correcto aislamiento, se procedió a eliminar la caries y a realizar la apertura cameral con la ayuda de fresas redondas de diamante y de carburo de tungsteno. Una vez obtenido un correcto acceso a los conductos, se permeabilizaron con la ayuda de la lima manual preK 12.01 (Endogal, Sarria, Lugo, España) de 21 mm de longitud. La longitud de trabajo se determinó mediante localizador de ápices electrónico (Endogal, Sarria, Lugo, España). Una vez establecido un adecuado glide-path, se procedió a la instrumentación rotatoria con el sistema Endogal Kids rotary instruments. La lima EK2 (Endogal, Sarria, Lugo, España) se empleó para la instrumentación del conducto distal, mientras que, para la instrumentación de los conductos mesiovestibular y mesiolingual, se empleó la lima EK1 (Endogal, Sarria, Lugo, España). La instrumentación mecánica se combinó con el uso de hipoclorito de sodio al 5.25% (Dentaflux, Madrid, España) y EDTA líquido al 17.0% (Endogal, Sarria, Lugo, España). Finalmente, los conductos se obturaron con Calcipast Forte (Cerkamed, Stalowa Wola, Poland). El diente se restauró con una corona de acero inoxidable (3M ESPE, St, Paul, MN, USA) y se cementó con cemento de ionómero de vidrio Ketac CEM (3M, Seefeld, Alemania). Radiográficamente se obtuvo un óptimo sellado y relleno de los conductos, así como una buena adaptación de la corona de acero (Figura 2B). 

 

 

CASO CLÍNICO 2

Un paciente de 3 años y medio acude a consulta con molestias y un absceso desde hace 5 días en la región anterior maxilar. La historia clínica no refleja patologías y/o alergias relevantes. Se llevó a cabo la exploración clínica intraoral y extraoral pertinente y se realizó una radiografía periapical de la zona que presentaba molestias. Clínicamente, se observó la presencia de una caries profunda por palatino en el incisivo central maxilar izquierdo que afectaba a esmalte y dentina. Radiográficamente, se comprobó la presencia de afectación pulpar (Figura 3A). Tras las pruebas realizadas se estableció como diagnóstico final una necrosis pulpar.

 

 

Una vez obtenido el consentimiento informado, se decidió llevar a cabo una pulpectomía. Tras un correcto aislamiento, se procedió a eliminar la caries y realizar la apertura cameral con la ayuda de fresas redondas de diamante y de carburo de tungsteno. Una vez obtenido un correcto acceso al conducto, se permeabilizaró directamente con la ayuda de la lima manual K#20 (Endogal, Sarria, Lugo, España). La longitud de trabajo se determinó mediante localizador de ápices electrónico (Endogal, Sarria, Lugo, España). Una vez establecido un adecuado glide-path, se procedió a la instrumentación rotatoria con el sistema Endogal Kids rotary instruments. Solo fue necesario el uso de la lima EK4 (Endogal, Sarria, Lugo, España) para la instrumentación del conducto. La instrumentación mecánica se combinó con el uso de hipoclorito de sodio al 5.25% (Dentaflux, Madrid, España) y EDTA líquido al 17.0% (Endogal, Sarria, Lugo, España). El conducto se selló con Calcipast Forte (Cerkamed, Stalowa Wola, Polonia). Se llevó a cabo una restauración directa de composite (Estelite Σ Quick, Tokuyama, Tokio, Japón). Radiográficamente se obtuvo un óptimo sellado y relleno de los conductos (Figura 3B). A los seis meses se pudo observar una ausencia total de patología periapical (Figura 3C).

 

CASO CLÍNICO 3

Un paciente de 6 años y 3 meses acude a consulta con un gran absceso y fístula localizados en el 3^er cuadrante. La historia clínica no refleja patologías y/o alergias relevantes.

 

Se procedió a la exploración clínica intraoral y extraoral pertinente y se realizó una aleta de mordida de la zona en cuestión. Clínicamente, el paciente presentaba molestias a la percusión en el primer molar deciduo mandibular del lado izquierdo, así como una gran caries distal en dicho diente y una fístula vestibular a ese mismo nivel. Radiográficamente, se observó como la lesión cariosa afectaba a esmalte, dentina y pulpa. Además, se comprobó la existencia de una lesión radiolúcida asociada a furca (Figura 4A). Tras las pruebas realizadas se estableció como diagnóstico final una periodontitis apical aguda.

 

 

Una vez obtenido el consentimiento informado, se decidió llevar a cabo una pulpectomía. Tras un correcto aislamiento, se procedió a eliminar la caries y a realizar la apertura cameral con la ayuda de fresas redondas de diamante y de carburo de tungsteno. Una vez obtenido un correcto acceso a los conductos, se permeabilizaron con la ayuda de la lima manual preK 12.01 (Endogal, Sarria, Lugo, España). La longitud de trabajo se determinó mediante localizador de ápices electrónico (Endogal, Sarria, Lugo, España). Una vez establecido un adecuado glide-path, se procedió a la instrumentación rotatoria con el sistema Endogal Kids rotary instruments. La lima EK1 (Endogal, Sarria, Lugo, España) se empleó tanto para la instrumentación de los dos conductos mesiales —mesiovestibular y mesiolingual— como para la instrumentación de los conductos distales —distoligual y distovestibular—. La instrumentación mecánica se combinó con el uso de hipoclorito de sodio al 5.25% (Dentaflux, Madrid, España) y EDTA líquido al 17.0% (Endogal, Sarria, Lugo, España). Finalmente, los conductos se obturaron con Calcipast Forte (Cerkamed, Stalowa Wola, Polonia). El diente se restauró con una corona de zirconio y se cementó con cemento de ionómero de vidrio Ketac CEM (3M, Seefeld, Alemania). Radiográficamente, se obtuvo un óptimo sellado y relleno de los conductos, así como una buena adaptación de la corona de acero (Figura 4B). A los nueve meses se vio como la lesión radiolúcida a nivel de furca había desaparecido (Figura 4C). 

 

CONSIDERACIONES CLÍNICAS

Con la introducción de los sistemas rotatorios dentro del campo de la odontología pediátrica se han observado una mayor eficacia de limpieza del sistema de conductos, una mejoría en cuanto a la conformación de estos últimos y un tiempo de preparación significativamente menor en comparación con la instrumentación manual^16,17. Los instrumentos rotatorios ofrecen varias ventajas frente a los instrumentos manuales tradicionales de acero inoxidable, entre las que se encuentran una mayor flexibilidad —ya que son entre dos y tres veces más flexibles gracias a su módulo de elasticidad más bajo— y una mayor resistencia^3,16. Asimismo, las limas rotatorias han demostrado un mayor potencial de corte y una mayor conservación de la forma original del conducto, reduciendo, además, la desviación de la lima dentro del canal¹⁶.

 

La mayoría de las limas rotatorias están diseñadas para el tratamiento de dientes permanentes y no existen unas pautas claras o recomendaciones para su uso en dientes deciduos. Generalmente, estos instrumentos se comercializan en longitudes de 21, 25 y 31 mm (medidas excesivas para el limitado espacio disponible en la cavidad bucal del paciente pediátrico), lo que complica o imposibilita la instrumentación del diente primario^3,6,18. Los sistemas de instrumentación exclusivos para el tratamiento del diente pediátrico, como el Endogal kids rotary system, se adaptan a las necesidades y características anatómicas de los niños, ya que su longitud total es menor (17 mm, en el caso de las EK1, EK2 y EK3; y 19 mm, en el caso de la EK4) y existe un protocolo general para su correcto uso¹⁹. 

 

Se debe tener en cuenta que el tiempo es un factor clave dentro del tratamiento del paciente infantil, ya que los niños no son capaces de soportar de la misma manera que los adultos las demandas del odontólogo ni la duración de la intervención. En este sentido, se ha recomendado llevar a cabo citas cortas con la intención de mejorar el comportamiento y la colaboración del niño, evitando que sienta estrés u ansiedad durante el procedimiento odontológico^20,21,22. Por tanto, las limas rotatorias, al considerarse un sistema rápido de instrumentación, permitirán llevar a cabo citas cortas manteniendo los requisitos de calidad y seguridad deseados en la pulpectomía^20,21. 

 

La rotación continua lleva empleándose desde 1999 en el campo de la odontología pediátrica²³. Son unos sistemas seguros, muy rápidos a la hora de la preparar conducto y eficientes, ya que presentan una gran capacidad de corte y dan lugar a preparaciones más centradas de los conductos radiculares²⁴. Sin embargo, sufren una gran fatiga cíclica, lo que puede aumentar el riesgo de fractura o torsión de la lima¹⁷. Por otra parte, el uso de rotación alterna o reciprocante es relativamente reciente dentro del campo de la odontología pediátrica. El movimiento alterno es una buena opción para reducir el riesgo de fractura del instrumento y para conservar la anatomía del conducto; su uso frente a la rotación convencional puede resultar ventajoso en aquellos casos que se busque una reducción del estrés, como por ejemplo en conductos radiculares curvos, que se encontrarán con gran frecuencia en los dientes deciduos^2,11. Este tipo de rotación requiere un menor tiempo de instrumentación, ya que, al no enroscarse sobre la dentina, alcanza más rápidamente la longitud de trabajo; de esta manera, simplifica en gran medida el proceso de conformación de los conductos, promoviendo la cooperación del paciente pediátrico^2,11. Por tanto, es un sistema que ayuda a reducir el tiempo de trabajo, es más seguro en cuanto a la conformación del conducto y, además, al ser las limas de uso único, previene el riesgo de infección cruzada; ventajas, todas ellas, que van a ser muy importantes a la hora de tratar a un paciente pediátrico^2,11.

 

Tanto la rotación continua como la alterna son métodos efectivos para el tratamiento de los dientes deciduos. Por ello, la aparición de sistemas como Endogal Kids, que pueden emplearse en ambos tipos de movimientos, gracias a su sección triangular convexa, permite aunar todas las ventajas de la instrumentación rotatoria y nos permitirán seleccionar la mejor técnica rotatoria para cada caso.

 

CONCLUSIÓN

Endogal Kids rotary system es un sistema de uso exclusivo pediátrico que nos permite llevar a cabo una preparación e instrumentación predecible, al combinar las ventajas de la instrumentación rotatoria continua como la alterna. Asimismo, es un sistema rápido que reduce el tiempo de sillón y que se adapta a las características anatómicas de los niños, facilitando al clínico el manejo del paciente pediátrico y la realización del tratamiento. De este modo, disminuye el riesgo de la pérdida de colaboración por sesiones largas.

 

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