RESUMEN

La atrofia ósea de los maxilares es hoy en día un reto al que nos enfrentamos en nuestras clínicas dentales con frecuencia. Cada vez más los pacientes demandan tratamiento mediante implantes dentales en casos en los que no es sencillo su inserción, bien por edentulismo de larga evolución o bien por fracaso de tratamientos previos que han dejado un remanente óseo escaso. Por ello, es importante conocer diferentes técnicas quirúrgicas que nos permitan abordar distintos tipos de atrofia, pudiendo combinar varias en un mismo caso, como el que mostramos en este artículo. En el hemos utilizado varios procedimientos logrando una rehabilitación con implantes con éxito a largo plazo (10 años de seguimiento). 

Palabras clave: atrofia ósea, seguimiento largo plazo, multidisciplinar

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ABSTRACT

Bone atrophy of the jaws is nowadays a challenge that we frequently face in our dental clinics. More and more patients are requesting treatment by means of dental implants in cases in which their insertion is not easy, either because of long-standing edentulism or because of the failure of previous treatments that have left a scarce bone remnant. For this reason, it is important to be familiar with different surgical techniques that allow us to tackle different types of atrophy, being able to combine several in the same case, such as the one shown in this article. In this article we have used several procedures, achieving successful rehabilitation with implants in the long term (10 years of follow-up).

Key words: bone atrophy, long follow-up, multidisciplinary

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INTRODUCCIÓN

El abordaje de la atrofia ósea extrema tanto en el maxilar como en la mandíbula es un tópico en constante evolución en la implantología oral. La búsqueda de nuevas técnicas quirúrgicas y procedimientos que nos permitan la resolución de los casos, logrando un éxito de los tratamientos y una satisfacción plena del paciente invirtiendo el menor número de cirugías posibles y con la menor invasividad ha dado como fruto múltiples publicaciones en la literatura internacional mostrándonos diferentes aproximaciones terapéuticas¹. En este tipo de situaciones, prima por lo tanto el conocimiento de las diferentes técnicas y procedimientos, para poder seleccionar el más adecuado en cada situación clínica e incluso, en los casos en los que se requiera, poder mezclar varios de ellos, para lograr nuestros objetivos restauradores^1-2. En el caso del maxilar superior, las técnicas comúnmente utilizadas para resolver la atrofia vertical son los implantes cortos, la elevación de seno y la elevación de fosa nasal, así como la regeneración ósea guiada^4-7. Los implantes cortos suelen ser la opción más utilizada en los últimos años debido a su facilidad de utilización y la versatilidad que nos aportan a la hora de realizar las rehabilitaciones protésicas posteriormente. En las situaciones del maxilar posterior, estos implantes son también la técnica quirúrgica más utilizada en combinación con la elevación de seno transcrestal principalmente o con elevaciones de seno por abordaje lateral para las situaciones de volumen óseo residual en altura entre 1 y 4 mm^8-13. En el caso de la atrofia horizontal para esta misma localización anatómica, los procedimientos más empleados son la expansión de cresta, el uso de diferentes tipos de injertos (particulados, en bloque o mixtos) y la utilización de implantes de plataforma y diámetro reducido^14-18. En la mandíbula, las técnicas predominantes para resolver la atrofia vertical son los implantes cortos y extracortos pudiendo combinarse con otros procedimientos como la regeneración ósea y el crecimiento vertical dejándose las técnicas más complejas como la lateralización del nervio dentario para situaciones límite, donde otros abordajes no serían posibles^7,17,19. La atrofia horizontal en esta zona anatómica se resuelve por lo general con la utilización de implantes estrechos y de plataforma reducida, pudiendo combinarse con Split de cresta por lo general¹⁹. La mayor densidad ósea de la mandíbula, así como la menor vascularización del hueso en casos de atrofia tanto vertical como horizontal hacen que en esta zona anatómica, el uso de diferentes procedimientos regenerativos se vean más limitados y por ello, los implantes cortos y extracortos así como los implantes estrechos para la atrofia horizontal sean las técnicas con mayor predilección y mejores tasas de éxito^17,20-21. 

 

En el presente caso clínico, mostramos la rehabilitación de un maxilar con extrema atrofia tanto en sentido vertical como horizontal, en el que hemos utilizado diferentes técnicas quirúrgicas y el uso de distintos implantes (cortos, estrechos) y el abordaje de la mandíbula, con extrema reabsorción ósea en altura, tratada mediante la utilización de implantes cortos y extra-cortos estratégicamente posicionados, para evitar el empleo de técnicas accesorias de regeneración de los sectores posteriores, con peor predictibilidad a largo plazo. Además, mostramos el seguimiento del caso durante 10 años, por lo que todos los tratamientos y técnicas empleadas son examinadas en cuanto a su predictibilidad por uno de los factores más importantes en implantología: el tiempo. 

 

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso clínico de una paciente femenina de 67 años de edad, portadora de prótesis removibles superior e inferior durante 40 años. Actualmente, existe disconfort con el uso de las prótesis, al haberse generado una gran reabsorción ósea tanto del maxilar como de la mandíbula produciéndose movilidad a la hora de masticar (figuras 1 y 2). Al retirar las prótesis, podemos observar unas crestas edéntulas que ya a simple vista nos impresionan de atrofia ósea moderada-severa, con una mucosa, sobre todo en el arco inferior extremadamente fina (figuras 3 y 4). Cuando realizamos la radiografía panorámica inicial diagnóstica, podemos visualizar una gran atrofia en sentido vertical en el maxilar superior con unos senos maxilares altamente neumatizados y una premaxila con elevada reabsorción. En la mandíbula también observamos un nervio dentario superficializado en ambos cuadrantes, lo que nos hace pensar que existe también un escaso volumen óseo residual disponible para la inserción de los implantes (figura 5). Para poder completar nuestro protocolo diagnóstico y terapéutico, llevamos a cabo un encerado diagnóstico para la confección de nuevas prótesis que cumplan con los requerimientos estéticos buscados. La posición ideal de estos dientes, será la que nos ayude a llevar a cabo la planificación quirúrgica, teniendo siempre en mente la posición en la que debemos colocar nuestros dientes. De este modo es la prótesis la que guía la cirugía y no al contrario (figuras 6-9). Este encerado nos servirá también para la confección de las prótesis de carga inmediata de forma rápida en el caso de que optemos por esta opción terapéutica. Llevamos a cabo también un cone-beam diagnóstico para poder conocer las proporciones del hueso residual, tanto en el maxilar superior como en la mandíbula. En los cortes mandibulares observamos un escaso volumen óseo en altura pero el área situada entre forámenes (zona anterior de la mandíbula) tenemos altura suficiente para la colocación de 4 implantes dentales (figuras 10-13). En el maxilar superior, observamos en la zona de la premaxila una gran atrofia tanto en sentido vertical como horizontal existiendo entre 2 y 3 mm de anchura de cresta (figuras 14 y 15) para la colocación de los implantes dentales y con áreas donde no existen las dos tablas óseas (vestibular y palatina) de forma evidente, por lo que la indicación clara es la realización de injertos en bloque utilizando como zona donante la rama mandibular (figura 16). Todos los injertos obtenidos se procesarán para ser utilizados siguiendo el protocolo descrito por Khoury, para maximizar el volumen óseo obtenido y reducir el volumen de injerto que necesitamos para el tratamiento de toda la premaxila²². En ambas zonas posteriores del maxilar superior se realizarán elevaciones de seno mediante abordaje lateral (ventana convencional), ya que existe entre 1 y 2 mm de altura ósea residual. 

 

 

Una vez terminada la fase de planificación, llevamos a cabo la primera fase quirúrgica. Se colocan los 4 implantes inferiores interforaminales, llegando al límite de la salida del nervio dentario, para lograr la mejor distribución biomecánica posible, tal como vemos en las imágenes clínicas de la cirugía (figuras 17 y 18). En este mismo acto quirúrgico recolectamos el injerto mandibular que será dividido en varias láminas para los injertos en bloque superiores de la zona de la premaxila, según la técnica descrita por Khoury²². De este modo, con un injerto de 2 cm como el que se ha obtenido en este caso, podemos realizar todo el tratamiento de la premaxila, evitándonos una zona donante más amplia y generar una mayor morbilidad para el paciente (figura 19). En los sectores posteriores del maxilar superior llevamos a cabo elevaciones de seno mediante abordaje lateral con ventana (técnica convencional mediante ultrasonidos) y realizamos el relleno de ambos senos con biomaterial y PRGFEndoret (figuras 20 y 21). Para los injertos en bloque, una vez hemos dividido el hueso obtenido en láminas, obtenemos injerto óseo autólogo particulado con un rascador óseo de la zona de la rama horizontal de la mandíbula y lo mezclamos con biomaterial y PRGF-Endoret. Esta mezcla es colocada sobre el lecho óseo sangrante a regenerar y posteriormente se fijan las láminas corticales encofrándolo todo sujetas con tornillos de osteosíntesis (figuras 22-25). Una vez terminada la colocación de los injertos en bloque, se recubre toda la zona con membranas de fibrina (PRGF-Endoret, fracción 1 activadas y retraídas) (figuras 26 y 27) y finalmente se sutura todo el colgajo con un monofilamento de 5/0. En los implantes inferiores, se lleva a cabo además, carga inmediata con una estructura de barras articuladas (figura 28).

 

Cuatro meses después de las elevaciones de seno y de la cirugía de los injertos en bloque, se procede a la inserción de los implantes dentales. En las zonas regeneradas con los injertos en bloque, en la zona de la premaxila, observamos como existe una ganancia en anchura que multiplica por cuatro la anchura ósea inicial (figuras 29 y 30). En la reentrada quirúrgica, vemos intraoralmente la anchura lograda, tal como nos apuntaban las imágenes radiológicas (figura 31). Se realiza la inserción de todos los implantes superiores y la carga inmediata de todos ellos (figuras 32 y 33) utilizando como referencia para la posición de los dientes y la oclusión el encerado inicial. La estructura, al igual que para la mandíbula se lleva a cabo mediante el uso de barras articuladas, lo que facilita su construcción en pocas horas tras la cirugía, logrando una prótesis atornillada sobre transepitelial, con un correcto ajuste pasivo y hermetismo sin renunciar a la rapidez. Cinco meses después de la carga inmediata superior, podemos proceder a la carga definitiva de los implantes, tanto superiores como inferiores, que aún se encuentran con la prótesis inicial de la carga inmediata. Para ello, realizamos un encerado de las nuevas prótesis que puede ser probado en boca para poder corregir los detalles estéticos y oclusales necesarios (figuras 34 y 35). Las prótesis se finalizan con estructuras fresadas por cad-cam, para atornillar sobre transepitelial múltiple y se coloca sobre las mismas la cerámica para el arco superior y resina para el arco inferior (figuras 36 y 37). La paciente continúa en seguimiento posterior y 10 años después no se han reportado complicaciones quirúrgicas o protésicas ni pérdidas óseas en ninguno de los implantes colocados con las diferentes técnicas quirúrgicas empleadas (figura 38).

 

 

 

DISCUSIÓN

La rehabilitación de maxilar y mandíbula atrófico con diferentes enfoques quirúrgicos ha sido realizada en este caso clínico, donde se han empleado diferentes técnicas para lograr recuperar el volumen óseo perdido, generando el suficiente para la inserción de los implantes. Para ello, hemos utilizado para los sectores posteriores maxilares la técnica de elevación de seno por abordaje lateral, o abordaje clásico^23-24. Hoy en día, se utiliza con mayor frecuencia el abordaje crestal, con procedimientos mínimamente invasivos, incluso para crestas con extrema atrofia (1-2 mm de altura), publicado por nuestro grupo de estudio con excelentes resultados^25-26, pero en el momento de realización del presente caso clínico, esta opción terapéutica era la que presentaba una mejor indicación. En la zona anterior, la colocación de injertos en bloque mediante la técnica de lámina ósea con hueso particulado, descrita por Khoury²² era en ese momento la mejor alternativa y hoy en día, con una atrofia como la que existía en este caso en anchura, con pérdida de tabla vestibular en muchos puntos, probablemente, hubiésemos seguido el mismo protocolo quirúrgico. En nuestro caso, la variación aportada a la técnica convencional es la utilización del PRGF-Endoret para vehiculizar el hueso autólogo obtenido de otras áreas, lo que hace más sencilla su colocación, mantiene la viabilidad celular y además aporta una liberación en la zona de factores de crecimiento cruciales para la incorporación del injerto al hueso basal^28-30. El seguimiento a largo plazo del caso, ha permitido objetivar además que todas las técnicas quirúrgicas y protésicas empleadas son predecibles ya que durante 10 años no hemos observado complicaciones o pérdidas óseas en ninguno de los implantes, tal como hemos mostrado en el seguimiento. La combinación por lo tanto de diferentes abordajes en un mismo caso para solventar problemas de atrofia combinada, ha sido un éxito mantenido a largo plazo.

 

CONCLUSIONES

La utilización de diferentes técnicas quirúrgicas para rehabilitaciones maxilares y mandibulares con atrofia ósea combinada, es una alternativa segura y predecible, siempre que se utilicen protocolos de trabajo estandarizados y basados en la experiencia y se individualice la selección del procedimiento para cada situación.

 

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