RESUMEN

Las técnicas quirúrgicas para el abordaje de la atrofia mandibular son variadas, existiendo indicaciones diferentes según el tipo de atrofia y las condiciones de cada paciente. Por ello, individualizar cada caso, incluso utilizando dos enfoques diferentes en un mismo paciente es de vital importancia. Estos casos clínicos que nos permiten visualizar la evolución a largo plazo de las técnicas en un mismo paciente (a boca partida) nos aportan datos muy valiosos sobre el éxito de los diferentes protocolos terapéuticos.

Palabras clave: atrofia mandibular, implantes extra-cortos, implante estrecho.

 

ABSTRACT

Surgical techniques for the approach to mandibular atrophy are varied, with different indications depending on the type of atrophy and the conditions of each patient. Therefore, it is of vital importance to individualise each case, even using two different approaches in the same patient. These clinical cases, which allow us to visualise the long-term evolution of the techniques in the same patient (split mouth), provide us with valuable data on the success of the different therapeutic protocols.

Key words: mandibular atrophy, extra-short implants, narrow implant.

 

INTRODUCCIÓN

Las atrofias óseas en altura tanto en maxilar como en mandíbula, son situaciones a las que nos enfrentamos con frecuencia en la clínica dental para realizar tratamientos con implantes. Para las atrofias en altura, se han ideado implantes cortos y extra-cortos que nos permiten la inserción directa en casos donde el remanente óseo en sentido vertical de hueso puede ser muy limitado, pero aun así podemos colocar los implantes sin realizar procedimientos adicionales de regeneración^1-5. Estos implantes cortos y extra-cortos pueden además combinarse con diferentes técnicas, en aquellos casos donde la inserción directa del implante no pueda ser llevada a cabo pero la discrepancia ósea para poder realizarla sea de escasos milímetros, como la elevación de seno transcrestal ampliamente documentada para el maxilar superior⁵ , existiendo menos recursos para la zona posterior de la mandíbula, donde cuando no existe un volumen óseo suficiente las opciones pasan por la utilización del espacio del canal dentario, realizando un fresado parcial y anclaje del mismo (técnica descrita por nuestro grupo de estudio)⁶ o por la inserción lingualizada al nervio dentario, cuando existe hueso suficiente para poder realizarse, además del procedimiento de crecimiento vertical sobre el implante, con el que nuestro grupo de estudio también ha obtenido buenos resultados^7-11. Otras técnicas como la regeneración ósea guiada o los injertos en bloque pueden ser empleados en estas situaciones pero precisan de una cirugía inicial con mayor morbilidad para el paciente, ya que buscan la recuperación del volumen óseo antes de la inserción del implante^12-14. En el siguiente caso clínico mostramos un caso de atrofia vertical tratado mediante implantes extracortos en un cuadrante mandibular y la colocación de implantes estrechos por lingual del nervio dentario en el otro cuadrante, estudiándose el comportamiento de ambas técnicas a boca partida con un período de seguimiento de 10 años. 

 

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una paciente femenina de 62 años de edad que acude a la consulta presentando un edentulismo completo superior y parcial inferior para el que lleva dos prótesis removibles.

 

Ambas prótesis han perdido sustentación, se mueven durante la masticación y otras actividades de la vida diaria y además estéticamente no cumplen con los requerimientos de la paciente (figuras 1 y 2). 

 

 

Al retirar ambas prótesis podemos observar cómo existe una extrema reabsorción vertical de maxilar y mandíbula con un espacio protésico que rehabilitar de gran envergadura, siendo irregular, ya que en la mandíbula la presencia de los dientes residuales del cuarto cuadrante ha mantenido mejor la altura ósea mientras que en el tercer cuadrante se ha generado una disminución de la altura evidente (figura 3). Para cerrar el diagnóstico e iniciar el abordaje de la cirugía implantológica llevamos a cabo un cone-beam en el que planificamos los tratamientos a realizar. En los cortes del tercer cuadrante, podemos observar un nervio dentario alto en la zona más posterior de la mandíbula (tal como visualizamos inicialmente en la radiografía panorámica) con un volumen óseo lingual que nos permite la colocación de un implante en esta zona, siendo insertado por lingual al canal del nervio tal como vemos en el cortes seccional (figura 4). En la zona más distal del cuarto cuadrante sin embargo, el nervio dentario también tiene una posición alta, pero en esta ocasión el volumen óseo situado por lingual al mismo no permite la colocación de implantes con seguridad por lo que se opta por la colocación de dos implantes extra-cortos en las posiciones correspondientes a los dientes 46 y 47 tal como vemos en los cortes seccionales (figuras 5 y 6). La cirugía de ambos cuadrantes se lleva a cabo en el mismo acto quirúrgico y se realiza un fresado biológico a bajas revoluciones, según el protocolo descrito por nuestro grupo de estudio, adaptado al lecho receptor, lo que hace que los implantes presenten un neoalveolo con mejores condiciones para la oseointegración al no generarse sobre-calentamiento^8-9,15. Además, todo el hueso obtenido del fresado puede ser conservado en PRGF-endoret durante todo el procedimiento quirúrgico y posteriormente ser utilizado como injerto particulado en aquellas zonas donde sea necesario, como en el último implante del cuarto cuadrante donde hemos optado por realizar además crecimiento vertical. Una vez finalizada la cirugía procedemos a la carga inmediata de todos los implantes excepto el implante en posición 47 (crecimiento vertical) que se deja en un segundo tiempo. El resto se carga con prótesis atornillada mediante transepitelial Multi-im con estructuras de barras articuladas que nos permiten generar una prótesis funcional pocas horas tras la cirugía (figuras 7-9) . A los tres meses, se realiza un nuevo cone-beam de control donde podemos observar el estado del hueso circundante a los implantes, que se ha incrementado por lingual en el implante del tercer cuadrante y el crecimiento vertical logrado en el cuarto cuadrante (figuras 10 y 11). 

 

Una vez transcurridos tres meses desde la carga inicial, realizamos la segunda fase del último implante (posición 47) que quedaba por integrar en la prótesis y se lleva a cabo un segundo juego de provisionales para el cuarto cuadrante de carga progresiva (figura 12). Antes de la carga definitiva, se realiza un nuevo cone-bean dental (a los 6 meses de la carga inicial) por motivos de colocación de implantes en el arco superior y podemos observar el comportamiento del hueso circundante en el implante insertado por lingual y en el implante extra-corto con crecimiento vertical, que se conserva todo el volumen óseo logrado en ambos casos (figuras 13 y 14). En este punto se lleva a cabo la prótesis definitiva, atornillada en metalcerámica sobre transepitelial, del mismo modo que las prótesis transicionales (figura 15-20). La paciente continua en seguimiento posterior, sin pérdidas óseas asociadas tras un período de 10 años en ambas situaciones clínicas descritas (figuras 21-22).

 

 

DISCUSIÓN

La atrofia ósea en los sectores posteriores mandibulares, sobre todo cuando es en altura, existiendo una limitación anatómica como el nervio dentario, es compleja y se han ideado diferentes protocolos para su abordaje^16,17. Algunos de ellos se basan en la regeneración del volumen óseo perdido, mientras otros intentan aprovechar el volumen óseo remanente como los dos que hemos presentado en el presente trabajo^6-7. Los procedimientos regenerativos, por lo general, presentan una mayor probabilidad de no cumplir con los objetivos previamente fijados para lograr el volumen óseo residual además de una mayor complejidad y una curva de aprendizaje para el profesional. Además, el empleo de materiales de osteosíntesis, injertos y membranas para regeneración tisular guiada hace que las cirugías y los costes de los tratamientos sean mayores, tanto en el tiempo como en la aparición de complicaciones por exposición de los materiales implicados (membranas y mallas) así como por supuesto un post-operatorio con mayor inflamación y morbilidad para el paciente18-20. Los implantes estrechos y cortos nos permiten poder rehabilitar casos como el que hemos mostrado, salvando la posición del nervio dentario por lingual con un implante más estrecho o un implante corto o extra-corto por encima del canal6-7. Biomecánicamente, no existen diferencias significativas entre implantes cortos y estrechos y otros de mayor longitud y diámetro una vez que estos implantes se ferulizan y se encuentran perfectamente integrados y en función^21-23. Nuestro grupo de estudio ha demostrado que esto es posible y más aún cuando los implantes se ferulizan a otros, como en el caso clínico que hemos mostrado en este trabajo^21-23. El protocolo quirúrgico en ambos casos basado en el fresado biológico, manteniendo el lecho de implantación en perfectas condiciones de viabilidad celular es un factor a tener en cuenta cuando se opta por estos procedimientos, además de disponer de hueso autólogo para realizar sobrecorrecciones cuando son necesarias o crecimiento vertical como en el caso del implante del cuarto cuadrante^8-11. 

 

CONCLUSIONES

La técnica de inserción del implante por lingual del nervio dentario es una opción más a tener en cuenta cuando disponemos de volumen óseo en esta área y un nervio dentario en posición alta por motivos anatómicos o por reabsorción ósea y superficialización del canal. En este caso clínico se ha mostrado una buena evolución tras 10 años de seguimiento. A pesar de la predictibilidad de la técnica, hoy en día, la colocación de un implante ultra-corto como los de 4,5 mm hubiese sido una buena alternativa con menor complejidad técnica y buena predictibilidad, pero debemos pensar en que hace 10 años, cuando se resolvió este caso, este tipo de implantes y por lo tanto de abordajes no eran posibles. Lo que si fue posible, fue la inserción de un implante extra-corto con crecimiento vertical, que como hemos visto a lo largo de los años se ha comportado de forma similar al otro procedimiento en cuanto a la pérdida ósea se refiere y a la funcionalidad posterior y en igualdad al ser comparado con los implantes de longitud convencional a los que se han ferulizado tanto los implantes del tercer como del cuarto cuadrante. 

 

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