RESUMEN

Fundamento: Conocer las variaciones anatómicas del canal mandibular (VACM) previene complicaciones trans y posquirúrgicas en el área mandibular posterior durante la colocación de implantes, extracción de terceros molares, fracaso anestésico, etcétera.

Material y método: Un examinador calibrado evaluó en 150 hemitomografias la frecuencia de VACM de acuerdo al índice utilizado por sexo, edad y lado. 

Resultados: Apenas el 8.7% de las muestras presentaron VACM (conductos bífidos) y el 4.0% a canales retromolares. El sexo femenino presentó más variaciones anatómicas que hombres (p < 0.007). En hombres no hubo diferencias por edad y lado (p > 0.05). En mujeres hubo diferencia (p < 0.05) a partir de los 50 años y no existe diferencia en relación al lado (p > 0.05).

Conclusiones: La frecuencia de VACM es baja y el conducto mandibular único es el hallazgo más frecuente. Entre las variaciones encontradas, las más frecuentes fueron los conductos bífidos y canal retromolar. En el sexo femenino no hubo diferencia entre lados y presento mayor frecuencia de variaciones. Las diferentes edades no influencian la frecuencia de variaciones en hombres. Existe una disminución en la frecuencia de variaciones a partir de los 50 años en el sexo femenino.

 

Palabras clave: variación anatómica, mandíbula, anatomía, nervio mandibular, tomografía computarizada de haz cónico, implantes dentales.

 

ABSTRACT

Background: There are many variations of the mandibular canal (VMC), knowing these variations makes it possible to prevent operative complications, mainly in surgical procedures of the posterior mandibular area as implants, extraction of third molars, anesthetic failure, etc. 

Materials and Methods: On CBCT, it was assessed the frequency of VMC according to sex, age and side. 150 hemitomographies were selected and evaluated using an index of mandibular canal variations. 

Results: 80.7% of samples did not present variations; 12.7% were bifid canals and 4.0% retro-molar canals. Women presented more variations than men (p < 0.007), there were no differences by age or by side in men (p > 0.05). There was a difference (p < 0.05) in women aged 50 and older. No difference in women per side (p > 0.05).

Conclusions: The frequency of VMC was low, the most frequent were the bifid and retro-molar canals, the female presents a greater frequency, the different ages and side were not influence the frequency of anatomical variations in the male sex, there is a decrease in the frequency of variations from the age of 50 in women, there were no difference between the right and left side in the female sex. 

 

Keywords: mandibular nerve, mandible, anatomy, dental implant, inferior alveolar nerve, cone beam computed tomography.

 

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INTRODUCCIÓN

Existe una vasta literatura relacionada con las variaciones anatómicas del canal mandibular (VACM). La rama mandibular del nervio Trigémino y diversos vasos sanguíneos penetran al canal mandibular (CM) a través del foramen mandibular, denominándose a partir de ahí Nervio Alveolar Inferior (NAI), ambos, tanto el nervio como los vasos corren por el CM pueden presentar diversas variaciones de acuerdo a la propia configuración anatómica del mismo. Los diversos troncos nerviosos y vasos por su vez pueden entrar o salir del CM a través de diferentes forámenes, principales y accesorios, de tamaños y posiciones variables¹ . Conocer las VACM en diferentes rangos de edad, sexo, lado mandibular, entre otros, es relevante, ya que permite al clínico, aún en la fase diagnóstica y de planificación de procedimientos quirúrgicos, disminuir la posibilidad de accidentes trans o posoperatorios como resultado de la lesión de los paquetes vasculo-nerviosos, procedimientos como la colocación de implantes, o cualquier otro procedimiento quirúrgico en el área mandibular posterior² . Las complicaciones más comunes asociadas a VACM son la parestesia posterior a la extracción del tercer molar (secuela de daño a ramas del nervio bucal), neuroma traumático, la arteria maxilar puede estar atrapada en los ramos del nervio mandibular, justificando el aparecimiento de un inexplicable hematoma durante la aplicación de anestesia. Así mismo, la arteria mandibular, al salir por el foramen del canal retromolar se bifurca en ramos faciales y bucales; un daño a la arteria en la región retromolar peri-mandibular durante una cirugía, puede producir sangramiento excesivo, y el denominado fracaso anestésico^3,4,5,6. La tecnología de imágenes 3D permite realizar exámenes diagnósticos con gran exactitud previos a la ejecución de abordajes quirúrgicos en el área mandibular posterior^7,8,9, razón por la que se tornan herramientas indispensables cuando se planifican procedimientos quirúrgicos en dicha región. De esta forma, el presente trabajo tiene como propósito evaluar a través del CBCT la frecuencia de las variaciones anatómicas del canal mandibular en relación a edad, sexo, lado mandibular en una población de un país de Centroamérica.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio cualitativo descriptivo retrospectivo transversal. Un experto radiólogo selecciono 150 hemitomografías-CBCT de un banco de datos preexistente de un centro radiológico (Innovadent), en San Salvador, El Salvador, Centroamérica, manteniendo la total confidencialidad de las personas a las cuales pertenecen dichas imágenes. Por tratarse de un estudio retrospectivo no fue requerida la aprobación de Comité de Ética. Se utilizó un tomógrafo marca NEWTON modelo GIANO; (CEFLA GROUP, Italia). La posición del paciente fue en pie o sentado, el detector utilizado por el equipo fue un Flat panel de silicio amorfo con un tiempo de captación de la imagen entre 3.9 a 9 segundos. Utilizando el software nativo del equipo NNT (NNT versión 14, QR NewTom Quantitative Radiology SRL) para reconstruir imágenes multiplanares axiales, coronales y sagitales para permitir la evaluación del canal mandibular. Las hemitomografias seleccionadas obedecieron a los criterios de inclusión y exclusión teniendo como único requisito que en la imagen fuera claramente visible el total recorrido del canal mandibular. 

 

Criterios de inclusión: pacientes dentados o parcialmente edéntulo (ausencia de uno o más dientes), mayores de 18 años, ambos sexos, área de visión de arcada completa. Posteriormente, las 150 hemitomografias seleccionadas fueron evaluadas por un observador calibrado (concordancia intra examiandor arriba del 93%) asignando un valor a cada imagen de acuerdo al índice utilizado que es una modificación del índice propuesto por Naitho y colaboradores en 2009¹⁰ (Cuadro 1). Las muestras fueron organizadas de acuerdo al sexo, edad y lado (derecho e izquierdo), ordenadas en tablas de Excel para su respectivo análisis estadístico Test de Chi Cuadrado de Pearson (IBM SPSS Statistics Version 25). Algunos pacientes aportaron una o dos hemitomografias mandibulares. 

 

 

RESULTADOS

Del total de 150 muestras (hemitomografias), el 53.3% (n = 80) pertenecen al sexo masculino y el 46.7% (n = 70) al sexo femenino. El 46.0 % (n = 69) pertenecen al lado izquierdo y el 54.0% (n = 81) al lado derecho. En relación al índice propuesto, 80.7% (n = 121) corresponde a Grado A; 1.3% (n = 2) a Grado B; el 8.0% (n = 12) a Grado C; 4.0% (n = 6) a Grado D; 4.7% (n = 7) a Grado E y un 1.4% (n = 2) a los Grados F y G (una variación de cada grado) (Tabla I) En relación a los grupos etarios, el 11.3% (n = 17) corresponde menores de 29 años; el 14.0% (n = 21) a edades entre 30 – 39 años; el 20.7% (n = 31) a edades entre 40 a 49 años; el 22% (n = 33) a edades entre 50 y 59 años) y el 32% (n = 48) a mayores de 60 años (Tabla II). En relación a las variaciones anatómicas del conducto mandibular (VACM), el 80.7% (n = 121) no presentaron VACM y el apenas 19.3% (n = 29) presentó algún Grado de índice de VACM (Tabla III). Para el sexo masculino, 71 no presentaron algún grado de VACM y 9 si presentaron algún Grado de índice de VACM. Ya en mujeres 50 no presentaron algún Grado de índice de VACM y 20 si presentaron algún Grado de índice de VACM (Tabla IV). En las tablas V, VI, VII y VIII se muestran la distribución de variaciones anatómicas por edad y lado según el sexo. Cuando se aplica la prueba estadística de Chi-cuadrado de Pearson a los resultados anteriores en la comparación entre hombres y mujeres en relación a las VACM, se evidencia una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.007) para el sexo femenino comparado con el masculino. Al analizar los rangos de edades y lado en que se ubicaron en hombres, no existe diferencia estadísticamente significativa (p > 0.05). Al analizar los rangos de edades y VACM se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.05) en el sexo femenino a partir de los 50 años (disminución de las VACM). En relación a la presencia de VACM al lado (derecho o izquierdo), no hubo diferencia estadísticamente significativa para el sexo femenino (p > 0.05). 

 

DISCUSIÓN

Es importante conocer cuáles son las diversas variaciones anatómicas del CM, su frecuencia en diferentes rangos de edad, sexo, lado mandibular, entre otros. Muchas de estas variaciones se asocian a accidentes trans o posquirúrgicos1 . De un total de 150 muestras y de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión, se obtuvo una muestra balanceada entre hombres 53.3% (n=80) y mujeres 46.7% (n=70). La unidad amuestral no la representaba el paciente sino cada hemimandíbula de cada tomografía (derecho e izquierdo), no necesariamente un paciente podía aportar dos muestras, por lo que se procuró también balancear el número de las muestras de acuerdo al lado de observación, 46% lado izquierdo (n=61) y 54 % lado derecho (n=81). La participación de un experto radiólogo para la selección de las muestras junto con la calibración del observador (concordancia intra examinador arriba del 95%) para efectuar la asignación de valores del índice a las muestras (hemitomografías), brindaron robustez y confiabilidad a los resultados disminuyendo el sesgo metodológico. De acuerdo al índice utilizado, de 150 muestras, el 80.7% corresponde a Grado A (conducto único sin variación anatómica); apenas 1.3% presentaron Grado B (conducto anterior con confluencia, aquel que se ramifa y regresa al CM principal); el 8.0% a Grado C (conducto anterior sin confluencia, el típico CM bífido); 4.0% a Grado D (conducto retromolar); 4.7% a Grado E (conducto dentario: aquel que se ramifica y se extiende en dirección a los ápices de molares); finalmente un 1.4% variaciones no clasificadas, Grado F (conducto con más de una variación-diversos recorridos) y Grado G (Conducto trífido). La alta proporción de conductos únicos (80.7%) está en acuerdo con lo descrito en la literatura¹¹, adonde fueron encontrados un 100% de CM (156 CBCT) sin ramificaciones. El presente estudio solo encontró un 20.8% de muestras con algún tipo de VACM (16.8% conductos que se bifurcan y 4% canal retromolar) en concordancia con otros trabajos^7,9,12,13 que reportaron una frecuencia de canales bífidos del 19% (CBCT), 3 de 64 pacientes (resonancia), 16.3% (CT o CBCT) y 10.75% (1497 CBCT), discrepando con otro estudio ¹⁴ adonde se muestra una frecuencia de VACM del 41.1% (700 CBCT). Como ya mencionado, el canal retromolar presentó una frecuencia del 4.0%, próximo del 8% de otro estudio¹⁴ (885 mandíbulas desecadas), ambos, próximos del rango inferior de lo que la literatura describe (5.4%-75.4% estudios CBCT)¹⁵, Las enormes discrepancias observadas en el canal retromolar u otras variaciones pueden atribuirse a diferencias en el diseño metodológico, diferencias étnicas (este estudio es el primero realizado en una población centro americana), factores genéticos, ambientales, tamaño de la muestra y criterios de selección de las variables anatómicas analizadas. La relevancia clínica de los conductos bífidos, retromolares u otros, radica en que la mayor parte de los accidentes o complicaciones trans o posoperatorias ocurren en región posterior mandibular^16,17,18. Tanto en hombres como en mujeres, existe un predominio del conducto único (71 y 50 muestras respectivamente). En hombres, de las 80 muestras, solo el 11.25% algún tipo de variación anatómica, a diferencia en las mujeres, de 70 tomografías, 28.5% presentaron algún tipo de variación, incluso siendo un número menor de muestras la frecuencia de variaciones fue más del doble en las mujeres (20 vrs. 9) (p < 0.007). A pesar que algunos autores^9,19,20 afirman que los hombres presentan mayor frecuencia de VACM 26.7% (p = 0.028) vs 14.4% y 52.5% (p = 0.020) vs 37.5%, respectivamente; el mayor peso de la literatura coinciden en afirmar que no existe diferencias significativas entre los sexos^{23,21,22,24,25,26,27,28}. Es posible que en El Salvador el sexo femenino posea mayor frecuencia de VACM, lo que solo sería posible de confirmar en futuros proyectos en la misma línea de investigación con muestras mayores. En relación a la edad, el 11.3%, 14.0%, 20.7%, 22% y 32% de las muestras corresponden a menores de 29; 30 a 39; 40 a 49; 50 a 59 y mayores de 60 años respectivamente. A mayor edad más tomografías y probables mayores necesidades de tratamiento. En el sexo masculino se mantiene la tendencia anterior, aumento del número de tomografías con el aumento de edad: 8, 10, 20, 19 y 23 (<29, 30-39, 40-49, 50-59, >60 años, respectivamente). Sin embargo, a pesar del aumento de tomografías con la edad no hay un crecimiento proporcional en el número de VACM, estas continúan siendo pocas, no existiendo diferencia entre edades para VACM en hombres (p > 0.05), contrario a lo que afirman otros autores^21,22 adonde los pacientes de menor edad (menores 20 y 25 años respectivamente) presentaron menores de VACM al ser comparados con grupos de etarios mayores (4.2% vrs 26.5–30.5% respectivamente p <0.05). En el grupo femenino se confirma lo observado en hombres, a mayor edad mayor número de tomografias. Sin embargo, en las mujeres si existe una tendencia de a mayor edad mayor frecuencia de VACM hasta los 49 años con posterior descenso hasta los 60 años o más. Es interesante que en los grupos 50 a 59 y mayor de 60 años se presentan las mayores cantidades de tomografías (14 y 25 respectivamente), sin embargo, en estos grupos existe una disminución en el aparecimiento de VACM (p < 0.05) de menor frecuencia de variaciones a partir de los 50 años. No existe un dato específico en la literatura que sustente por qué a partir de los 50 años podría existir una disminución en la frecuencia de VACM en mujeres, una hipótesis podría ser que las mujeres a partir de ciertas edades poseen menor densidad ósea, inclusive en mujeres que no son portadoras de osteoporosis u osteopenia, razón que podría justificar el descenso en la frecuencia de VACM conforme se aumenta la edad y esto producir perdida de especificidad del Cone Beam. Cuando se analiza la frecuencia de VACM por lado en hombres, de 38 muestras del lado izquierdo solo en dos se observaron VACM, y de 42 del lado derecho 7 VACM, sin diferencia entre los lados en hombres (p > 0.05). En el grupo de mujeres, la frecuencia de VACM siempre es menor (n=20), independiente del lado, cuando son comparadas con la ausencia de las mismas (n=50). Al comparar las muestras adonde existen VACM, es evidente que el lado derecho corresponde a más del doble (n=14) que el lado izquierdo (n=6), coincidiendo con los hallazgos encontrados en el sexo masculino, adonde también existe mayor predominancia de VACM del lado derecho sobre el izquierdo, no existe diferencia entre el lado derecho e izquierdo en mujeres (p > 0.05). Pese a las tendencias encontradas de predominancia de un lado sobre otro, tanto masculino como femenino, no existen diferencias significativas como confirmado por otros varios autores^20,26,28.

 

CONCLUSIONES

Considerando las limitaciones inherentes al presente trabajo podemos concluir: El conducto mandibular único es el hallazgo más predominante, siendo baja la frecuencia de VACM, destacando entre estas el conducto bífido y retromolar. El sexo femenino presenta mayor frecuencia de VACM. Las diferentes franjas etarias no influencian la frecuencia de VACM en el sexo masculino. Existe una disminución en la frecuencia de VACM a partir de los 50 años en el sexo femenino. No existe diferencia entre el lado derecho e izquierdo en la frecuencia de VACM en el sexo masculino y femenino.

 

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