RESUMEN

Cada vez más en nuestro día a día nos encontramos con atrofias óseas en sentido horizontal, vertical o mixtas que precisan de diferentes abordajes para poder ser rehabilitadas mediante implantes dentales. La búsqueda de opciones terapéuticas con menor morbilidad y menor número de cirugías para el paciente hace que con mayor frecuencia utilicemos cada vez más implantes de menor longitud y menor diámetro. En el presente caso clínico mostramos un caso de atrofia severa rehabilitado en exclusiva con implantes de 4,5 mm de longitud.

 

Palabras clave: implante ultra-corto, atrofia ósea extrema, mínimamente invasivo.

 

ABSTRACT

Increasingly in our day-to-day work we come across horizontal, vertical or mixed bone atrophies that require different approaches in order to be rehabilitated using dental implants. The search for therapeutic options with less morbidity and fewer surgeries for the patient means that we are increasingly using implants of shorter length and smaller diameter. In the present clinical case we show a case of severe atrophy rehabilitated exclusively with 4.5 mm long implants.

 

Key words: ultra-short dental implant, mixed bone atrophy, minimally invasive procedures.

 

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INTRODUCCIÓN

La pérdida de los dientes comporta cambios en la integridad del hueso alveolar y los tejidos blandos, produciéndose desde el momento del inicio del edentulismo una reabsorción progresiva que termina por dejar en algunos casos el hueso basal en exclusiva, generándose lo que podemos denominar atrofia vertical extrema, caracterizada por la presencia de un volumen óseo en altura de 2-3 mm con neumatización excesiva de los senos maxilares en la zona posterior y proximidad anatómica de la fosa nasal al reborde crestal en la zona anterior (figura 1)^1-2. Esta gran reabsorción se ve con frecuencia además de en los pacientes edéntulos de larga duración en aquellos tratamientos previos fracasados, bien sea en rehabilitaciones sobre diente o sobre implante, dejando defectos extensos y en ocasiones muy irregulares con incluso zonas comunicadas entre las cavidades anatómicas vecinas (comunicaciones buco-nasales o buco-sinusales)^3-5. 

 

 

Las atrofias verticales leves o moderadas, hoy en día pueden solventarse de forma sencilla y con menor morbilidad con los implantes cortos y extra-cortos, recurriéndose en escasas ocasiones a las técnicas regenerativas, ya que con este tipo de abordaje podemos salvar limitaciones anatómicas como el canal dentario, el seno maxilar o la fosa nasal, que clásicamente han supuesto un impedimento para la inserción directa de los implantes cuando existe menor volumen óseo residual^6-12. Para los casos más severos, podemos optar por los implantes extra-cortos y los ultra-cortos (4,5 mm de longitud), en ocasiones de forma directa o asociados a técnicas accesorias. En casos extremos, las técnicas accesorias son imperativas, aunque, podemos utilizar implantes de menor longitud también al igual que en los casos anteriores, para limitar la magnitud de nuestra intervención regenerativa. De este modo, podemos utilizar implantes de 4,5 mm en el sector posterior del maxilar unido a la elevación de seno transcrestal y el mismo tipo de implante en la zona anterior de la premaxila generando una elevación de fosa nasal^12-14. La elevación transcrestal y el uso de los implantes cortos y extra-cortos en la misma fase son técnicas ampliamente extendidas, convirtiéndose en los últimos años en técnicas prácticamente de rutina. El principal inconveniente de esta técnica es lograr la estabilidad primaria del implante, sobre todo, cuando el implante a colocar es de 4,5 mm de longitud y el volumen óseo es prácticamente la mitad de la longitud del implante. Por ello, la literatura internacional recomienda que para poder realizar la técnica de elevación crestal con inserción de implante simultánea con seguridad, el volumen óseo remanente debe ser de al menos 5 mm^15-17. Nuestro grupo de estudio en cambio^14,18-20, ha demostrado en varios artículos publicados al respecto que esta medida puede ser inferior en algunos casos siempre y cuando podamos garantizar un correcto anclaje del implante que impida micromovimientos en la fase de integración del implante y este anclaje no debe ser apical como tradicionalmente se ha pensado, sino que puede ser circunferencial en el cuerpo mismo del implante. En el siguiente caso clínico, mostramos una atrofia muy severa del maxilar superior en toda su extensión, debida al fracaso de un tratamiento previo con implantes (sobredentadura), que ha dejado un volumen óseo residual entre 1 y 3 mm de altura en todo el maxilar y que será rehabilitado empleando técnicas mínimamente invasivas como la elevación de seno transcrestal y la elevación de fosa nasal unida a los implantes de 4,5 mm de longitud que serán los empleados en exclusiva para la rehabilitación del arco superior.

 

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una paciente femenina de 69 años de edad que acude a nuestra consulta solicitando un nuevo tratamiento rehabilitador con implantes dentales en el arco superior, donde llevó una sobredentadura y todos los implantes fracasaron. En la exploración intraoral inicial observamos una mucosa roja, engrosada, característica de las prótesis mal adaptadas, donde se forma un épulis fisuratum a pesar de ser implantosoportadas como este caso y un implante remanente en el primer cuadrante en una zona muy distal prácticamente en posición de cordal superior (figuras 2 y 3). Como parte del diagnóstico inicial llevamos a cabo una radiografía panorámica que nos pone sobre aviso de la gran reabsorción ósea que presentan la paciente, ya que en esta imagen en dos dimensiones ya se hace evidente la escasez de volumen óseo en altura. 

 

En ella vemos además que el implante superviviente del primer cuadrante tiene una pérdida ósea circunferencial que hace necesaria su explantación (figura 4). 

 

 

Finalmente, para iniciar la planificación quirúrgica del caso llevamos a cabo un cone-beam dental para poder conocer mejor la extensión de la atrofia y las posibilidades de tratamiento para las diferentes zonas del maxilar superior. De este cone-beam obtenemos una primera imagen panorámica que nos constata nuestras peores sospechas, al encontrarnos un reborde maxilar con una atrofia extrema, con áreas de 1 mm de altura residual (figura 5). 

 

 

En los cortes seccionales, observamos como en la zona correspondiente al sector posterior derecho e izquierdo, disponemos de un par de milímetros de altura que nos van a permitir colocar implantes de 4,5 mm de longitud con una elevación de seno transcrestal (figura 6).

 

 

En la zona de la premaxila, utilizaremos también implantes de 4,5 mm de longitud anclados en el suelo nasal, realizando una leve elevación de la mucosa nasal, mediante el uso incremental de fresas de diámetro creciente, fresado biológico a bajas revoluciones y fresas de corte frontal, tal como hemos descrito en trabajos al respecto, donde hemos transformado el abordaje y las indicaciones de la elevación de la fosa nasal (figuras 7 y 8)^14,21.

 

 

Ya en la cirugía, utilizamos una guía quirúrgica, réplica del encerado diagnóstico donde desde un punto de vista protésico deberían situarse los dientes para poder insertar los implantes con una dirección y posición más favorable para su posterior rehabilitación (figuras 9 y 10). Se colocan todos los implantes a excepción de un implante más en la zona de la premaxila, a nivel de la pieza 22 aproximadamente, que se deja para una segunda fase al encontrarse una pequeña perforación de la mucosa nasal en el primer abordaje que fue tratada con la colocación de un coágulo de PRGF-Endoret en exclusiva y se consiguió la regeneración completa de la zona.

 

 

A los seis meses de la primera cirugía de colocación de los implantes, realizamos un nuevo cone-beam que pone de manifiesto la curación de la zona tratada con PRGF-Endoret y la posibilidad de colocar ahora un implante de 4,5 mm con una ligera elevación transcrestal, como el resto de los que se colocaron anteriormente en esta zona (figura 11).

 

En este nuevo tac, podemos observar además los implantes insertados en la primera cirugía y cómo todos ellos se encuentran perfectamente integrados al igual que los injertos realizados, tanto para la elevación transcrestal como para la elevación de fosa nasal (figuras 12-14). 

 

 

Tras la inserción del último implante y seis meses desde la colocación de los iniciales comenzamos la carga de la rehabilitación superior (con excepción del último implante colocado), mediante una prótesis de carga progresiva creada con barras articuladas como estructura y resina sobre la misma. Todos los implantes se unen a la prótesis por medio de transepiteliales múltiples (Multi-im) conformándose una prótesis atornillada (figura 15). Cinco meses después, ya podemos realizar la carga de todos los implantes, y de esta forma llevar a cabo la confección de la prótesis definitiva. Esta prótesis se realiza mediante una estructura diseñada y fresada por Cad-cam sobre la que se confecciona una prótesis híbrida de resina. Toda la restauración se atornilla mediante los mismos elementos transepiteliales, para lograr un correcto ajuste y hemetismo y estanqueidad entre la unión implante-prótesis (figuras 16-20). La paciente, continua en seguimiento posterior y durante los dos años siguientes no se reportan complicaciones protésicas ni pérdidas óseas asociadas a la rehabilitación (figura 21). 

 

 

DISCUSIÓN

La mejora constante en los protocolos quirúrgicos, así como el desarrollo de nuevos implantes que se adapten a cualquier situación clínica por compleja que sea está marcando la diferencia en la manera en la que abordamos las atrofias, sobre todo las más severas^22-23. Anteriormente, atrofias como la rehabilitada en este caso clínico hubiesen sido subsidiarias de injertos múltiples de diferentes localizaciones anatómicas, incluso extraorales o de implantes zigomáticos, para evitar las zonas de hueso de 1-3 mm de altura sobre las que hemos trabajado de forma eficiente con los implantes de 4,5 mm de longitud^24-26. La unión de los implantes ultracortos y los protocolos de fresado y colocación de estos implantes basados en la estabilidad tridimensional del implante en todo su diámetro (no solo en la porción apical o coronal) y el estudio pormenorizado del lecho óseo en el que va a ser colocado el implante adaptando la secuencia de fresado al mismo han hecho posible la colocación de los implantes de 4,5 mm con elevación transcrestal y elevación de fosa nasal sin incidencias, ni durante, ni después de la cirugía ni en el seguimiento posterior del caso, que se extiende durante dos años^18-21,27-28. Además, debemos decir también a favor de la técnica de fresado biológico preconizado por nuestro grupo de estudio desde hace varios años, nos permite la obtención de una forma sencilla, de hueso particulado que puede ser empleado en diferentes situaciones para la realización de injertos en distintas áreas, sin necesitar una zona donante adicional, como en este caso, donde el material utilizado para la elevación de fosa nasal y la elevación crestal ha sido exclusivamente hueso autólogo particulado embebido en PRGF-Endoret²⁹. La mezcla de este hueso con PRGF-Endoret añade factores de crecimiento al hueso autólogo, lo que facilita su integración al mantenerse vivo durante todo el proceso de recolección y además se encuentra dotado de una gran adhesividad lo que hace que el injerto sea más manejable para poderlo introducir por el neoalvelo en el que se está trabajando lográndose además que quede adherido a la zona receptora evitándose micro-movimientos posteriores^30-31.

 

CONCLUSIONES

La rehabilitación completa de un maxilar con implantes de 4,5 mm de longitud, con una atrofia severa (entre 1 y 3 mm de altura residual) puede ser lograda con éxito si se realizan protocolos de análisis del lecho de inserción del implante que permitan individualizar y adaptar el fresado para conseguir una correcta estabilidad inicial que permita posteriormente la integración del implante sin micro-movimientos. Evidentemente, son necesarios más estudios que trabajen el mismo protocolo con series de casos más amplias, pero podemos observar en el seguimiento a dos años, que puede ser un punto de partida prometedor para este tipo de atrofias. 

 

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