RESUMEN

Una de las complicaciones más graves derivadas de la exodoncia de terceros molares incluidos es la lesión del nervio dentario inferior (NDI). Esta lesión puede traducirse en parestesias y más frecuentemente hipoestesia o anestesia en el área de inervación del nervio1,2. Esta complicación ocurre en un 1,3-5% de los casos, y en un 0,5-1% se mantiene de forma permanente. Esta complicación se relaciona con los cordales inferiores más impactados y con una angulación del cordal respecto al eje del segundo molar (Clasificación de Winter) distoangular (4 %), seguida de la horizontal (2,8 %)3 . Otro factor importante en la lesión del NDI es la relación de las raíces de los cordales con el canal mandibular. La coronectomía es una técnica quirúrgica utilizada para el tratamiento de cordales inferiores impactados que se encuentran en estrecha relación con el NDI. Es una técnica conservadora que implica la extracción de la corona del cordal dejando deliberadamente las raíces en el interior de la mandíbula4. Aunque no es una técnica ampliamente extendida dada su controvertida indicación, puede sin embargo evitar una frecuente complicación tanto clínica como médico-legal: la lesión del NDI. 

Palabras clave: Coronectomía; tercer molar; nervio dentario inferior.

 

ABSTRACT

One of the most serious complications resulting from the extraction of impacted third molars is injury to the inferior alveolar nerve (IAN). This injury may present as paresthesia and, more frequently, hypoesthesia or anesthesia in the area innervated by the nerve1,2. This complication occurs in 1.3–5% of cases, and in 0.5–1% it persists permanently. It is more commonly associated with deeply impacted lower third molars and with a distoangular angulation of the molar in relation to the axis of the second molar (Winter’s classification) (4%), followed by horizontal angulation (2.8%)3 . Another significant factor in IAN injury is the proximity of the third molar roots to the mandibular canal.

Coronectomy is a surgical technique used in the management of impacted lower third molars that are in close relation to the IAN. It is a conservative approach that involves removing the crown of the molar while deliberately leaving the roots within the mandible4. Although it is not a widely adopted technique due to its controversial indications, it can help prevent a common complication that is both clinically and legally significant: injury to the inferior alveolar nerve.

Key words: Coronectomy; Third molar; Inferior alveolar nerve.

 

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INTRODUCCIÓN

Presentamos un caso de exodoncia quirúrgica de tercer molar inferior derecho incluido sintomático en el que se empleó la coronectomía. El objetivo de este artículo es esclarecer las indicaciones, contraindicaciones, así como las complicaciones de la coronectomía haciendo una revisión de la evidencia disponible.

 

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una paciente mujer de 38 años que acude a consulta por dolor en relación con un 48 incluido. En la ortopantomografía (OPG) (Figura 1A) se podía observar cómo el cordal en cuestión se hallaba en íntima relación con el canal del NDI, detectándose signos radiológicos que indicaban alto riesgo de lesión del nervio durante las maniobras de extracción: borramiento del canal dentario, oscurecimiento en torno a los ápices sobre el canal y superposición entre ambas estructuras. Varios autores coinciden que los signos radiográficos que se asocian con mayor riesgo de lesión del NDI durante el acto quirúrgico son: distancia de menos de 1 mm entre las raíces y la cortical superior del canal dentario, borramiento del canal dentario, oscurecimiento en torno a los ápices sobre el canal, superposición entre ambas estructuras, angulaciones de las raíces alrededor del canal y desviación del canal dentario en la zona de contacto con las raíces^5,6. El contacto entre ambas estructuras se verifica con un Cone Beam Computed Tomography (CBCT) que posee una gran especificidad para determinar el trayecto del NDI y la cual debe valorarse cuando existen dudas acerca de la valoración del riesgo de lesión de NDI durante la exodoncia o de la decisión terapéutica que se deba tomar⁷ .Así, se solicitó un CBCT verificándose el contacto entre el cordal y el NDI (Figura 1. B, C, D y E) y que, por tanto, el riesgo de dañarlo durante la extracción era alto. 

 

 

Dada la proximidad del NDI con las raíces del 48 se decidió emplear la coronectomía como primera elección siguiendo la técnica quirúrgica descrita por Pogrel et a en 2005⁸ . Se realizó una incisión en bayoneta, levantando un colgajo de espesor total similar al utilizado para la exodoncia quirúrgica de cordales inferiores incluidos. Para la coronectomía se realizó una sección de la corona con una angulación de 45º desde la tabla vestibular hasta tabla lingual para conseguir un margen de 3mm a nivel de la cresta ósea lingual, extremando la precaución para no dañar el nervio lingual y haciendo una sección completa de la corona para no ejercer presión sobre las raíces al extraer la corona. Se continuó fresando más tejido dentario, de forma que la sección quedó, al menos, 3 mm por debajo de ambas crestas óseas, con lo que se pretende favorecer que el hueso se regenere sobre las raíces y queden incluidas dentro de la mandíbula. Se eliminaron los restos de folículo, sin movilizar las raíces, y se cerró la incisión con puntos sueltos de sutura reabsorbible 3/09 (Figura 2. A, B, C).

 

Se realizó controles radiológicos al mes, a los tres meses y anualmente durante dos años, desde el 2021 (año de la cirugía) hasta 2023 (Figura 3. A, B, C). No se observó migración de las raíces en el seguimiento.

 

DISCUSIÓN

La técnica quirúrgica de la coronectomía fue descrita por primera vez por Ecuyer y Debien en 1984, y surge como una alternativa a la exodoncia quirúrgica convencional en los casos donde las raíces de los terceros molares inferiores están en íntimo contacto con el NDI⁴. Desde la descripción de esta técnica, se han realizado numerosos estudios para esclareder la controversia respecto a sus indicaciones, efectividad e inconvenientes.

 

Existen varios estudios y revisiones sistemáticas (Tabla 1) e las que se ha concluido que la coronectomía en comparación a la extracción total de los terceros molares inferiores disminuye el riesgo de parestesia con un nivel de certeza moderado. En estos estudios se ha observado que no existe diferencia clínicamente relevante en la tasa de infección o alveolitis entre la coronectomía y la extracción total, aunque el nivel de certeza de la evidencia es muy bajo. Para obtener resultados satisfactorios con esta te´cnica, es fundamental realizar una correcta selección del caso, contar con un cirujano con amplia experiencia en cirugía oral y definir con cautela las indicaciones para realizar una coronectomía (Tabla 2). Los resultados en la literatura muestran que la coronectomía es una técnica con una bjaa incidencia de complicaciones. En nuestro caso clínico, la coronectomía estaría correctamente indicada pues se trataba de una paciente mayor de 30 años con un cordal sin caries, incluido distoangualdo cuyas raíces se encontraban en estrecho contacto con el NDI. En conclusión, la lesión del nDI durante la exodoncia del tercer molar es un problema no sólo clínico, sino también médico-legal, por lo que sería conveniente aumentar la evidencia científicia con respecto a cualquier técnica que reduzca el riesgo de esta complicación. Agradecer al Dr. Olavarria Montes la cesión de imágenes para este caso.

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

• Romero Añazco GF. Complicaciones en la exodoncia de un tercer molar inferior retenido [Tesis de licenciatura]. Guayaquil: Universidad de Guayaquil. Facultad Piloto de Odontología; 2011.
• Donado Rodríguez M. Cirugía bucal: Patología y técnica. 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2019.
• Recio Lora C, Torres Lagares D, Maeztu Martínez MD, Romero Ruiz MM, Gutiérrez Pérez JL. Empleo racional de la coronectomía en la extracción de terceros molares incluidos. Rev Esp Cir Oral Maxilofac. 2009;31(4):250-6.
• Dallaserra M, Cuéllar J, Villanueva J. Coronectomía para cirugía de terceros molares inferiores. Medwave. 2020;20(06):e7944.
• Sedaghatfar M, August MA, Dodson TB. Panoramic radiographic findings as predictors of inferior alveolar nerve exposure following third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63(1):3-7.
• Blaeser BF, August MA, Donoff RB, Kaban LB, Dodson TB. Panoramic radiographic risk factors for inferior alveolar nerve injury after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61(4):417-21.
• Pawelzik J, Cohnen M, Willers R, Becker J. A comparison of conventional panoramic radiographs with volumetric computed tomography images in the preoperative assessment of impacted mandibular third molars. J Oral Maxillofac Surg. 2002;60(9):979-84.
• Pogrel MA, Lee JS, Muff DF. Coronectomy: a technique to protect the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62(12):1447-52.
• O’Riordan BC. Coronectomy (intentional partial odontectomy of lower third molars). Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;98(3):274-80