RESUMEN El objetivo de este artículo es proponer una guía para la derivación de la cirugía de los terceros molares a los servicios especializados. Se ha realizado una revisión bibliográfica basada en las indicaciones de extracción de sociedades científicas y organismos gubernamentales. Se presentan dos guías basadas en la evidencia científica y grados de recomendación para el tratamiento del tercer molar no erupcionado o impactado.   Palabras clave: cirugía oral, atención primaria de la salud, terceros molares, evidencia científica.   ABSTRACT  The aim of this paper is to propose guidelines for the derivation of the third molar surgery to specialized services. It has conducted a literature review based on the extraction indication from scientific societies and government agencies. There are two guidelines based on scientific evidence and grades of recommendation for the treatment of third mmolar unerupted or impacted.   Keywords: oral surgery, primary health care, third molars, scientific evidence.

 

INTRODUCCIÓN

La extracción quirúrgica de terceros molares es el proceso de cirugía oral más frecuentemente derivado por las unidades de salud bucodental de Atención Primaria. En el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización en atención a la salud bucodental, se establece: tratamiento de procesos agudos odontológicos, entendiendo por tales los procesos infecciosos y/o inflamatorios que afectan al área bucodental, traumatismos oseodentarios, heridas y lesiones en la mucosa oral, así como la patología aguda de la articulación temporomandibular. Incluye consejo bucodental, tratamiento farmacológico de la patología bucal que lo requiera, exodoncias, exodoncias quirúrgicas, cirugía menor de la cavidad oral, revisión oral para la detección precoz de lesiones premalignas y, en su caso, biopsia de lesiones mucosas.

 

De forma tradicional, se han derivado a los Servicios de Cirugía Maxilofacial las patologías concernientes a los terceros molares para su resolución, sin tener en cuenta la indicación de la extracción quirúrgica de estos. Esto conlleva la saturación de los servicios hospitalarios y un alto coste económico y social. También hay que tener siempre presente los riesgos quirúrgicos asociados a la extracción quirúrgica del tercer molar.

 

RESULTADOS

Los criterios, indicación y justificación de la extracción quirúrgica de los terceros molares varía enormemente según los protocolos y autores consultados.

 

El diagnóstico de la extracción quirúrgica del tercer molar asociado a patologías es, a menudo, sencilla. Cuando estos molares están asintomáticos, la decisión se torna más conflictiva.

 

Se han dado numerosas razones para la extracción profiláctica sistemática de los terceros molares aunque ninguna de ellas está basada en la evidencia científica. La exodoncia preventiva o profiláctica, además de ser el motivo más frecuente de remisión a los servicios de cirugía oral¹, quizá sea la indicación más controvertida en la actualidad. Se han dado numerosas razones para la extracción profiláctica sistemática de los terceros molares, aunque casi ninguna de ellas está basada en la evidencia científica.

 

La Sociedad Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial recomienda la extracción de los cuatro terceros molares, preferiblemente durante la adolescencia, para minimizar las complicaciones postextracción como dolor e infección² . Friedman³ , estima que de los 10 millones de terceros molares extraídos anualmente en Estados Unidos, el 70-80 % son extracciones profilácticas. De estos molares, solo el 12 % de los que quedaran impactados durante su desarrollo, estarían asociados a condiciones patológicas^4,5 y el 50 % de los terceros molares superiores evolucionaría de forma normal.

 

El British National Institute of Clinica Evidence y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network, son inequívocos en sus recomendaciones adoptadas por el Sistema Nacional de Salud: “la extracción profiláctica de terceros molares impactados libres de patología debe ser discontinuada... No hay evidencia científica que avale los beneficios de una extracción profiláctica de terceros molares impactados libres de patología”⁶ . Una revisión llevada a cabo por el Cochrane Review Group, obtuvo resultados similares⁷.

 

La American Public Health Association recomienda que las indicaciones de extracción de los terceros molares debe ser igual a las del resto de los dientes. Deben estar basadas en una evidencia diagnostica de patología o una necesidad demostrable. Se opone a la extracción profiláctica indiscriminada de los terceros molares que conlleva un coste excesivo al individuo y a la sociedad, una innecesaria morbilidad y el riesgo de lesiones permanentes. Urge a las agencias gubernamentales y a las compañías aseguradores con coberturas dentales, a excluir de las pólizas la extracción profiláctica de terceros molares. A la American Dental Association a apoyar la investigación basada en la evidencia científica sobre los riesgos de la extracción profiláctica de terceros molares y aplicarlos a la práctica odontológica. Insta a todos los organismos de salud pública y a las organizaciones profesionales dentales a difundir información sobre la falta de necesidad y los riesgos inherentes a la extracción profiláctica de terceros molares en consonancia con su dedicación a mejorar la cultura sanitaria de la población, y su consiguiente capacidad para tomar decisiones informadas sobre el cuidado de la salud.

 

Insta a la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales a adoptar una política basada en la evidencia para la determinación de la extracción de terceros molares e informar a los pacientes sobre la morbilidad y el riesgo inherente de lesiones asociado a la extracción profiláctica de los terceros molares⁸.

 

Según el NHS Center (Departamentos de salud de Escocia, Gales, Irlanda del Norte y la Universidad de York), de cada 100 personas jóvenes que se someten a la extracción profiláctica de terceros molares, 12 tendrán complicaciones clínicamente significativas. Sin extracción profiláctica, 12 de estas 100 personas requerirán la extirpación quirúrgica de los terceros molares en edades más avanzadas, de los cuales solo 3 experimentarán complicaciones quirúrgicas^9,10.

 

Dos análisis de decisiones también concluyen que el bienestar del paciente se maximiza si solo se extraen los terceros molares con patologías^11,12. De dos revisiones bibliográficas en Norteamérica, una concluye que hay una falta de evidencia científica que apoye la extracción rutinaria de terceros molares¹³ y, la otra, que la extracción rutinaria de terceros molares es injustificable¹⁰.

 

Respecto a las otras posibles patologías que pueden derivar de no realizar la extracción profiláctica de los terceros molares, existe una baja incidencia (menor de 1 %) de reabsorción radicular del segundo molar debido a terceros molares impactados^10,14,15. La incidencia de caries en el segundo molar debido a terceros molares impactados varia según los autores (1-4,5 %)^10,16.

 

Respecto a los problemas periodontales asociados al tercer molares impactado, Kandasamy et al.¹⁷ no recomiendan la extracción profiláctica de terceros molares. Según Dodson y Richardson¹⁸, en pacientes con bolsas periodontales previas o con pérdidas de inserción, se observa una mejoría o al menos un estancamiento de la situación periodontal después de la extracción de terceros molares. En clara contradicción con lo anterior se constató que la extracción de terceros molares asintomáticos en pacientes con un periodonto sano puede incrementar el riesgo periodontal local^18,19.

 

Aproximadamente un 1-2 % de los terceros molares retenidos desarrollará patología como quistes y tumores odontógenos. Sin embargo, no se puede hacer una predicción fiable de los casos que evolucionaran de forma patológica. Por esta razón es difícil defender la extracción profiláctica de los terceros molares^10,20,21,22. Algunos autores encuentran que la probabilidad de desarrollar cambios patológicos ha sido exagerada en el pasado^23,24. Comparado el riesgo de cambios patológicos en terceros molares retenidos y las complicaciones postquirúrgicas, estas últimas fueron de 11,8 % (edad 12-29) y de 21,5 % (edad 25-81), mientras que diferentes estudios muestran un porcentaje del 0 al 12 % en el riesgo de padecer complicaciones patológicas en los terceros molares retenidos¹⁰.

 

Otra indicación para la extracción profiláctica de los terceros molares que causa gran controversia es la indicación ortodóncica. La supuesta relación causal entre la erupción de los terceros molares y un apiñamiento del sector anterior es un argumento que se utilizaba con frecuencia para justificar la extracción de los terceros molares y que, actualmente, se considera insostenible^17,25,26,27. La asociación entre apiñamiento del sector anterior mandibular y los terceros molares impactados no es significativa^28,29,30,31.

 

DISCUSION

En la profesión médica y odontológica no hay ninguna duda respecto a la necesidad de extraer aquellos terceros molares que presenten evidencia patológica de enfermedad periodontal, caries que no se puedan restaurar, infecciones de repetición, daño a dientes vecinos, quistes o tumores. Tampoco existe ninguna duda de que en los casos en los que los terceros molares estén libres de enfermedad y sin asociación de ninguna patología, la actitud correcta es un control clínico y radiográfico seguido de una buena higiene dental.

 

Existen en la actualidad, dos guías basadas en los niveles de evidencia y grados de recomendación para el tratamiento del tercer molar no erupcionado o impactado.

 

 

La Scottish Intercollegiate Guidelines Network³², publicó en en el año 2000 la guía “Management of Unerupted and Impacted Third Molar Teeth”, basada en los niveles de evidencia y grados de recomendación de la US Agency for Health Care Policy and Research³³.

 

 

En el año 2006, la Sociedad Alemana de Odontología, la Sociedad Alemana de Medicina Oral y Maxilofacial y la Sociedad Alemana de Ortodoncia, elaboraron la Guía S2k³⁴, motivada por hecho de que el National Institute of Clinical Evidence y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network no hallaran en su “evaluación de los beneficios y los riesgos” de la intervención evidencias suficientes a favor de la extracción de dientes asintomáticos. La elaboración de esta guía tiene como objetivo mejorar la calidad en la atención al paciente evitando así las complicaciones surgidas por:

 

a. No realizar la extracción cuando está indicada.

 

b. Realizar la extracción cuando no está indicada.

 

CONCLUSIÓN

En el presente artículo proponemos unas guías actualizadas para la derivación de de las patologías de terceros molares a los Servicios de Cirugía Maxilofacial o a las Unidades de Salud Bucodental de Cirugía Oral. Son también válidas para el desarrollo de una odontología privada basada en la evidencia científica. Estas guías son actualizadas periódicamente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Fuster MA, Gargallo J, Berini L, Gay-Escoda C. Evaluación de la indicación de la extracción quirúrgica de los terceros molares según el cirujano bucal y el odontólogo de atención primaria. Experiencia en el máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucal de la Universidad de Barcelona. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008 Nov 1;13 Supl 5: 299-308.

2. Wisdom teeth [pamphlet]. Rose-mont, Ill: American Association of Oral and Maxillofacial Surgery; 2005.

3. Friedman JW. The prophylactic extraction of third molars: a public health hazard. Am J Public Health 2007; 97(9): 1554-1559.

4. Stanley HR, Alattar M, Collett WK, Stringfellow HR, Spiegel EH. Pathological sequelae of “neglected” impacted third molars. J Oral Pathol 1988; 17: 113–117.

5. Leonard MS. Removing third molars: a review for the general practitioner. J Am Dent Assoc 1992; 123: 77–92.

6. Guidance on the extraction of wisdom teeth 2000. National Institute for Clinical Excellence. Accessed June 14, 2007.

7. Mettes DT, Nienhuijs ME, van der Sanden WJ, Verdonschot EH, Plasschaert AJ. Interventions for treating asymptomatic impacted wisdom teeth in adolescents and adults. Cochrane Database Syst. Rev 2005: CD003879.

8. Evidence-based dental care. Policy number: 9706. Policy date: 1/1/1997. Washington, D.C. American Public Health Association.

9. Prophylactic removal of impacted third molars: is it justified? Effectivenes matters. Vol 3, Issue 2, October 1998.

10. Daley TD. Third molar prophylactic extraction: a review and analysis of the literature. General Dentistry 1996; 44(4): 310-320. 10. Lopes V, Mumenya R, Feinmann C, Harris M. Third molar surgery: an audit of the indications for surgery, post-operative complaints and patient satisfaction. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1995; 33: 33-35.

11. Brickley M, Kay E, Shepherd JP, Armstrong RA. Decision analysis for lower-third-molar surgery. Medical Decision Making 1995; 15(2): 143-51.

12. Tulloch JF, Antczak Bouckoms AA. Decision analysis in the evaluation of clinical strategies for the management of mandibular third molars. Journal of Dental Education 1987; 51(11): 652-660.

13. Removal of third Molars. Executive Briefings. Health Technology Assessment Information Service. ECRI Institute 1994.

14. Von Wowern N, Nielsen HO. The fate of impacted lower third molars after the age of 20. A four-year clinical follow-up. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1989; 18(5): 277-280.

15. Lindqvist B, Thilander B. Extraction of third molars in cases of anticipated crowding in the lower jaw. American Journal of Orthodontics 1982; 81(2): 130-139.

16. H. Murray, M. Clarke, D. Locker. Reasons for tooth extractions in dental practices in Ontario, Canada according to tooth type. International Dental Journal.Volume 47, Issue 1. February 1997. Pages 3–8.

17. Kandasamy S, Rinchuse DJ. The wisdom behind third molar ex- tractions. Aust Dent J 2009; 54: 284-292.

18. Dodson TB, Richardson DT. Risk of periodontal defects after third molar surgery: an exercise in evidence-based clinical decisión–making. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2007; 19: 93-98.

19. Dodson TB. Is there a role for reconstructive techniques to prevent periodontal defects after third molar surgery? Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2007; 19: 99-104.

20. Mettes DT, Nienhuijs ME, van der Sanden WJ, Verdonschot EH, Plasschaert AJ. Interventions for treating asymptomatic impacted wisdom teeth in adolescents and adults. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD003879.

21. Marciani RD. Third molar removal: an overview of indications, imaging, evaluation, and assessment of risk. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2007; 19: 1-13, v.

22. Adeyemo WL. Do pathologies associated with impacted lower third molars justify prophylactic removal? A critical review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102: 448-452.

23. Shepherd JP, Brickley M. Surgical removal of third molars. British Medical Journal 1994; 309: 620-621.

24. Stephens RG, Kogon SL, Reid JA. The unerupted or impacted third molar–a critical appraisal of its pathologic potential. Journal of the Canadian Dental Association 1989; 55(3): 201-207.

25. Ades AG, Joondeph DR, Little RM, Chapko MK. A long-term stu- dy of the relationship of third molars to changes in the mandibular dental arch. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990; 97: 323-335.

26. Bishara SE, Andreasen G. Third molars: a review. Am J Orthod 1983; 83: 131-137.

27. Harradine NW, Pearson MH, Toth B. The effect of extraction of third molars on late lower incisor crowding: a randomized controlled trial. Br J Orthod 1998; 25: 117-122.

28. Vasir NS, Robinson RJ. The mandibular third molar and late crowding of the mandibular incisors–a review. British Journal of Orthodontics 1991; 18: 59-66.

29. Song F, Landes DP, Glenny AM, Sheldon TA. Prophylactic removal of impacted third molars: an assessment of published reviews. British Dental Journal 1997; 182(9): 339-346.

30. Harridine NWT, Pearson MH, Toth B. The effect of extraction of third molars on late lower incisor crowding: A randomised controlled trial. British Journal of Orthodontics 1998; 25: 117-122.

31. Preston E. Third molar management: a case against routine removal in adolescent and young adult orthodontic patients. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57: 831-6.

32. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of Unerupted and Impacted Third Molar Teeth. A National Clinical Guideline 2000. Nº 43.

33. US Department of Health and Human Services. Agency for Health Care Policy and Research. Acute Pain Management: operative or medical procedures and trauma. Rockville (MD): The Agency 1993. Clinical Practice Guideline Nº 1. AHCPR Publication Nº92-0023. p.10.

34. Kunkel M, Becker J, Boehme P, et al. Operative Entfernung von Weisheitszähnen. Mund Kiefer Gesichtschir 2006; 10: 205-11.