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ANEXO - CUESTIONARIO CROMEC
CUESTIONARIO
RESPUESTA ASA
CUESTIONARIO
15. ¿Ha sufrido o sufre alguna enfermedad del riñón?
Si es así, responda a las siguientes preguntas:
a) ¿Está sometido a diálisis?
b) ¿Le han realizado algún trasplante renal?
16. ¿Ha sufrido algún tipo de cáncer o leucemia?
Si es así, responda a las siguientes preguntas:
a) ¿Cuál es o ha sido su enfermedad?_____________________ b) ¿Recibió un trasplante de médula ósea?
c) ¿Recibió algún tipo de medicación o quimioterapia?_______ d) ¿Recibió radioterapia por un tumor en cabeza o cuello?
17. ¿Sufre o ha sufrido hiperventilación o crisis de ansiedad?
Si es así, responda a las siguientes preguntas:
RESPUESTA ASA
NO SÍ II
NO SÍ III NO SÍ III
NO SÍ II
NO SÍ III NO SÍ IV NO SÍ II
NO SÍ II NO SÍ II
NO SÍ II
NO SÍ II
NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ
NO SÍ
NO SÍ II
Fecha: / / Nombre: Código interno: Nivel estudios:
m Primarios
m ESO – Formación m Superiores
Sexo: m Hombre m Mujer Edad:
Profesión:
m Estudiante
m Trabajador m Ama de casa m Desempleado m Pensionista m Minusválido
1.
Si a) b) c)
2.
Si a) b)
3.
Si a)
b) c) d)
4.
Si a) b)
5.
¿Ha sufrido dolor en el pecho tras un ejercicio físico
(angina de pecho)?
es así, responda a las siguientes preguntas:
¿Sus actividades están limitadas?
¿Ha empeorado la enfermedad recientemente? ¿Tiene dolor en el pecho en reposo?
¿Ha tenido algún ataque al corazón?
es así, responda a las siguientes preguntas:
¿Tiene restringida la actividad física?
¿Ha tenido algún ataque al corazón en los últimos seis meses?
¿Ha tenido algún soplo cardíaco o alguna enfermedad valvular
o le han implantado alguna válvula cardíaca?
es así, responda a las siguientes preguntas:
¿Le han practicado en los seis últimos meses alguna cirugía vascular o cardíaca?
¿Es portador de un marcapasos o bypass?
¿Ha tenido alguna vez una enfermedad reumática?
¿Tiene restringida la actividad física?
¿Ha tenido alguna vez palpitaciones cardíacas en reposo?
es así, responda a las siguientes preguntas:
¿Se tiene que sentar, descansar o acostarse durante las palpitaciones? En esos momentos, ¿siente ahogos, palidez o vértigo?
¿Ha tenido o tiene insuficiencia cardíaca?
NO SÍ
NO SÍ
NO SÍ IV
Si es así, responda a las siguientes preguntas:
a) ¿Siente falta de aire al estar acostado de espaldas?
b) ¿Necesita 2 o más almohadas de noche debido a la falta
de aire o ahogos?
6. ¿Ha tenido alguna vez o tiene la tensión alta?
Escriba los valores de la última toma de tensión. Máxima___________/ Mínima____________
NO SÍ NO SÍ NO SÍ
NO SÍ
NO SÍ NO SÍ
III IV II
II
III IV
a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m)
22.
¿Corazón?
¿Anticoagulantes?
¿Hipertensión arterial?
¿Aspirina u otro analgésico?
¿Para alergias?
¿Para la diabetes?
¿Prednisona u otro corticoide (sistémico o tópico)? ¿Medicación contra el rechazo de trasplantes?
¿Para enfermedades de la piel, digestivas o reumáticas? ¿Contra el cáncer o enfermedades sanguíneas?
¿Penicilina u otro antibiótico
¿Para poder dormir, depresión o ansiedad?
¿Otra medicación de las mencionadas? ________________
¿Toma o ha tomado algún tipo de droga creativa?
7.
Si a)
b)
8.
Si a) b)
9.
Si a) b)
¿Tiene tendencia al sangrado?
es así, responda a las siguientes preguntas:
¿Ha sangrado durante más de 1 hora después de una herida, accidente o cirugía?
¿Sufre de hematomas espontáneos?
¿Ha padecido o padece de epilepsia?
es así, responda a las siguientes preguntas:
¿Ha empeorado últimamente?
¿Sigue teniendo ataques a pesar de la medicación?
¿Ha sufrido o sufre de asma?
es así, responda a las siguientes preguntas:
¿Toma medicamentos y/o usa inhaladores? ¿Tiene dificultad respiratoria en este momento?
NO SÍ II
10.
¿Tiene otros problemas respiratorios o tos persistente?
-10/día
1-2/día >3/día
Si es así, responda a las siguientes preguntas:
a) ¿Padece de ahogos tras subir 20 peldaños?
b) ¿Padece de ahogos cuando se viste o desviste?
11. ¿Ha tenido alguna vez reacción alérgica a penicilina, aspirina, látex, esparadrapo, betadine o cualquier otro material?
Si es así, responda a las siguientes preguntas:
a) ¿Tuvo que ser hospitalizado o requerir medicación?
b) ¿Ocurrió durante alguna visita al dentista?
c) ¿A qué es alérgico?________________________________
12. ¿Padece diabetes?
Si es así, responda a las siguientes preguntas:
a) ¿Se administra insulina?
b) ¿Su diabetes está descontrolada en este momento?
13. ¿Padece tiroides?
Si es así, responda a las siguientes preguntas: a) ¿Su tiroides es hipoactiva?
b) ¿Su tiroides es hiperactiva?
14. ¿Ha sufrido o sufre alguna enfermedad del hígado?
Si es así, responda a las siguientes preguntas:
a) ¿Conoce el tipo de hepatitis que padeció o padece?____________
NO SÍ
NO SÍ IV
NO SÍ II
NO SÍ III NO SÍ IV
NO SÍ II
26. ¿Tiene Ud. alguna alteración en sangre?
Indique cuál _________________________
27. ¿Padece Ud. Parkinson?
28. ¿Padece Ud. Alzheimer?
29. ¿Tiene Ud. VIH?
30. ¿Está tomando o ha tomado tratamiento para la osteoporosis?
Vía oral _________________________________________________ Vía endovenosa__________________________________________
31. ¿Conoce Ud. su problema de salud?
Creo que estoy sano
Me encontré mal y fui al médico
Me lo dijeron al hacer analíticas y/u otras pruebas No sabía nada y me lo dijo el médico o especialista
32. Tipo de historia clínica
Tradicional_________ IANUS _____________
33. Coincide Encuesta / HC
34. Coincide Encueta / Medicación en HC
NO SÍ II
NO SÍ II
NO SÍ II
NO SÍ II
NO SÍ II
NO SÍ II NO SÍ III
NO SÍ II
NO SÍ NO SÍ
NO SÍ
NO SÍ
NO SÍ NO SÍ
NO SÍ
NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ
NO SÍ
IV
II
III IV
II
II II III III
II
a)
18.
¿Por qué?, ¿Dónde y ¿Cuándo?___________________________
¿Se ha desmayado durante algún tratamiento
médico o dental?
NO SÍ III
Si es así, responda a las siguientes preguntas:
a) ¿Por qué?, ¿Dónde y ¿Cuándo?___________________________
19. ¿Sufre alguna infección en este momento?
Si es así, ¿cuál es?____________________________________
20. ¿Necesita tomar algún antibiótico antes del tratamiento dental?
21. ¿Toma algunos de los siguientes medicamentos?
Si es así, responda a las siguientes preguntas:
NO SÍ
NO SÍ IV
NO SÍ II
NO SÍ III NO SÍ IV
NO SÍ II
Indique cuál o cuáles ________________________________ _________________________________________________________
23. Solamente si es mujer, ¿está embarazada?
Mes o semana de gestación ____________________________
NO SÍ NO SÍ
NO SÍ
II III
II
NO SÍ III NO SÍ IV
NO SÍ II
II
III
NO SÍ
IV
NO SÍ II
31 ➤➤
III
III
24. Fumador
25. Alcohol
NO SÍ 1-5/día NO SÍ 1/día
10/día 20 o +/día
Patología cardíaca en la clínica dental evaluada con el cuestionario CROMEC (Clasificación del Riesgo Odontológico en Pacientes Médicamente Comprometidos): Iglesias Corchero AM et al.