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CASO CLÍNICO
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de injerto en la pared inferior del seno, por debajo de la membrana de Schneider. Posteriormente, esta técnica fue perfeccionada por Misch. Ambos autores han propuesto una elevación de la pared inferior del seno a través de una ventana lateral de acceso con colocación de los implantes, con el objetivo de aumentar la altura vertical hasta los 12 mm4. Unos años más tarde, en 1980, esta técnica fue modi- ficada por Boyne y James5.
La colocación de los implantes de manera simultánea a la elevación del seno maxilar tiene evidentes ventajas en el tratamiento de los pacientes, toda vez que disminuye la morbilidad debido al menor número de intervenciones quirúrgicas, ofrece un menor período de cicatrización y también un menor riesgo de reabsorción del material que vamos a colocar como injerto6.
Son varios los autores que afirman que con una altura de 5-8 mm es posible, y predecible, estabilizar un implante en el mismo procedimiento quirúrgico7.
Keller et al. realizaron la elevación del seno maxilar simul- tánea con la inserción de implantes en la misma fase, obte- niendo un porcentaje de éxito del 94 % en los 20 casos que habían tratado8 y siendo la complicación clínica más habitual, la perforación de la membrana de Schneider. Cuando se produce la perforación o desgarro de esta membrana, es necesaria su reparación inmediata, para poder continuar con el procedimiento de elevación de seno, ya que si no recuperamos de manera precoz la estructura y posición anatómica de la membrana, se pueden derivar otras complicaciones mediatas y a largo plazo, que pueden ensombrecer el pronóstico de nuestro tratamiento9.
La técnica de reparación que más veces se ha reflejado en la literatura, es la utilización de membranas de colágeno reabsorbibles, siendo a veces necesaria su estabilización mediante la utilización de chinchetas, microtornillos o suturas convencionales10.
Además de las membranas de colágeno se han descrito otros métodos para minimizar los daños de la membrana, tales como el empleo de suturas reabsorbibles, un colga- jo de la bola de grasa de Bichat o la utilización de fibrina adhesiva, cianocrilatos adhesivos, agentes hemostático reabsorbibles y estériles o la utilización del injerto fibro- mucoso epitelizado palatino11.
Cuando esta perforación no puede ser reparada con nin- guno de los procedimientos anteriores, la cirugía debe ser diferida unos 40 a 60 días12. Otras complicaciones fre- cuentes en este procedimiento quirúrgico, incluirían la formación de mucoceles, la aparición de sinusitis crónicas reactivas, la reabsorción del material del injerto y la falta de osteointegración secundaria de los implantes osteoin- tegrados.
Hoy nadie pone en duda que, el autoinjerto es la mejor solución clínica de restitución del hueso perdido, una vez que tiene una máxima capacidad osteogénica y osteo-
conductora. Sin embargo, a nivel intraoral, tenemos poca superficie y volumen disponible, lo que nos obliga habi- tualmente, a realizar una cirugía traumática con gran mor- bilidad del área donante y la consecuente reabsorción fisiológica13.
La elevación del seno maxilar, conjuntamente con los injertos óseos, consigue resolver de una manera eficaz las situaciones clínicas con compromiso estético y sobre todo funcional, en las que se exige un protocolo clínico estricto que asegure la predecibilidad del tratamiento mediante la correcta integración de las fases diagnósticas, quirúrgicas, prostodóncicas y, posteriormente, la fase de mantenimiento.
En el área anterior del maxilar, el patrón de reabsorción es básicamente transversal, siendo la pérdida de un 40 al 60 % a los tres años y llegando a presentar grosores de tan solo 3 mm a los cinco años tras la pérdida de los dientes. En la zona posterior, la reabsorción ósea afecta sobre todo a la altura de hueso, agravado por la neumatización del seno y por las presiones inestables de las prótesis. En la mandíbu- la, la reabsorción ósea irreversible puede llegar al 65 % del volumen total, siendo más acusada y más rápida durante el primer año tras la pérdida dentaría14.
Existen condiciones orales particulares, como son el défi- cit transversal de la cresta alveolar que dificultan la inser- ción de los implantes, circunstancia esta, que obliga al profesional a recurrir a técnicas complejas como son los injertos óseos o la regeneración tisular guiada15.
La posibilidad de insertar implantes en crestas óseas estre- chas, de una manera menos traumática, reduciendo la superficie de fresado, se ha facilitado gracias a la introduc- ción de un instrumental específico integrado por expanso- res u osteodilatadores16.
Las primeras descripciones de la técnica de expansión ósea se deben a Tatum, pero fue realmente Summers en 199417, quien presentó los primeros osteodilatadores con forma cilindro cónica con un diámetro que aumentaba progresivamente de un instrumento a otro, de tal modo que la base de cada uno de ellos se corresponde con la parte activa del siguiente. Esta circunstancia, permite su introducción en el hueso maxilar y comprimirlo, consi- guiendo una mayor densidad ósea para lograr lechos con igual diámetro que el implante18.
El uso de los expansores u osteotomos está especialmente indicado en el maxilar superior porque el hueso esponjo- so permite la perforación, compresión lateral y expansión del hueso adyacente, permitiendo colocar los implantes inmediatamente en el nuevo lecho óseo creado.
La expansión horizontal de la cresta alveolar pretende corregir, en primer lugar, la concavidad bucal que en oca- siones aparece tras la extracción dentaria, recuperando los requisitos de anchura mínima exigida para la colocación de implantes. En segundo lugar, pretende lateralizar el eje implantario, pero sin aumentar los grados de inclinación
RCOE, Vol. 22, No. 2, junio 2017