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to en la arcada inferior. En estos pacientes se recomienda mantener una relación molar de clase II y los primeros premolares serán mesializados al lugar de los caninos. La segunda situación corresponde a una clase I de Angle donde exista bastante apiñamiento en la arcada inferior que nos obligue a realizar extracciones, en cuyo caso se mantendrá la relación molar de clase I 23,6,24,25.
Por otro lado, son otros dos tipos de oclusión que predis- ponen más a la apertura de espacios y reemplazo de los laterales por prótesis sobre implantes, como es el caso en la clase I de Angle donde el paciente se encuentra en una buena relación molar con ausencia de apiñamiento en la arcada inferior y en el caso de la clase III de Angle, donde se requiere una proclinación de los incisivos superiores 6, 17, 24, 25. En este último caso, debemos mencionar que algunos autores como Rosa y Zachrisson26 y Cozzani et al27 conside- ran como una alternativa terapéutica el cierre de espacios seguido de una cirugía ortognática con avance maxilar.
El perfil es otro parámetro a tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento más adecuado para el paciente con agenesia de laterales superiores. En general, un perfil equi- librado y recto es el ideal, sin embargo, cuando el paciente presenta un perfil ligeramente convexo puede ser conve- niente el cierre de espacios, mientras que si el paciente presenta un perfil cóncavo, una protrusión mandibular o un mentón más prominente, estos serán mejores candida- tos a la apertura de espacios con el fin de mejorar el perfil facial 16.
La forma y el color del canino son aspectos que deben ser considerados debido a su importante implicación estéti- ca16. Cuando optamos por cerrar espacios, ya sabemos de antemano que una conformación del canino será necesa- ria para asemejarse a un incisivo lateral. Así mismo, tendre- mos que recurrir en muchos casos a recontorneados del canino,blanqueamientos dentales, retoques con compo- sites, remodelaciones gingivales y periodontales e incluso a coronas o carillas, cuando exista una gran discrepancia de color entre el incisivo central y el canino.
La posición labial y la presencia de sonrisa gingival son aspectos que debemos tener en cuenta a la hora de tomar una decisión terapéutica. La excesiva exposición de encía durante la sonrisa suele ser causada por un crecimiento vertical excesivo del maxilar o secundario a una hipotoni- cidad labial, y en estos casos se suele dirigir la terapia orto- dóncica al cierre de espacio, ya que al final del tratamiento suele ser necesaria una gingivectomía para armonizar los márgenes gingivales. En el caso de abrir espacios será fun- damental tener un minucioso manejo de los tejidos blan- dos mediante dientes provisionales para que el perfil de emergencia del implante sea lo más estético posible16,17. Otro aspecto importante es el espacio protético y la esté- tica de los tejidos blandos.
Para ciertos autores existen tres métodos en la determina- ción de la cantidad de espacio necesario para reemplazar
el incisivo lateral en casos de apertura de espacios. El pri- mero es la proporción áurea (1:0,618), el segundo méto- do en caso de agenesias unilaterales es utilizar el incisivo contralateral como referencia y el tercer método se basa en el análisis de Bolton (1958), que compara las anchuras mesiodistales en las dos arcadas para lograr una relación oclusal ideal, calculando como incógnita el lateral que falta 11,18. Otro método muy fiable es la realización de un ence- rado diagnóstico (wax-up) para valorar si con los dientes colocados en posición funcional y estética ideal conviven con un suficiente espacio los incisivos laterales, siendo ideal una distancia mesio-distal de 6 a 7 mm 11,19,20. Una vez tengamos el espacio creado, mediante la utilización de provisionales o retenedores fijos evitamos la excesiva pér- dida ósea en la zona de los laterales aunque cierto es que, cuando el canino permanente erupciona en el sitio del incisivo lateral, es garantizada la permanencia de hueso tanto mesiodistalmente como vestibulolingualmente, y de no ser así podrían ser necesarias técnicas de injertos de tejido óseo o blando para ganar volumen y obtener una adecuada anchura y altura de hueso alveolar, siempre pre- vio a la colocación del implante 19. También se necesitará para la correcta colocación del implante, además de tener hueso suficiente, un espacio adecuado entre las coronas del incisivo central y la corona del canino así como una anchura interradicular apropiada, por ello debemos reali- zar una ortopantomografía antes de retirar la aparatologia fija, con el fin de comprobar y asegurarnos que la cirugía es viable.
La edad y el crecimiento esquelético del paciente son prioritarios a la hora de evaluar el momento ideal para empezar el tratamiento. Debemos tener en cuenta que al contrario del tratamiento de cierre de espacios donde este debe iniciarse de manera temprana, en el caso de apertura de espacios y colocación de implantes, el trata- miento con aparatología fija será iniciado lo más cercano posible a la colocación del implante ya que para ello es necesario que el crecimiento esquelético haya terminado. Si se coloca un implante antes de haber cesado este cre- cimiento, las estructuras óseas (maxilar y mandibula) y los dientes en su reborde alveolar continúan su normal desa- rrollo acompañando la estructura ósea. Esto no ocurre en los implantes lo que suele generar una infraoclusión del implante con problemas oclusales, periodontales y esté- ticos, a medio y largo plazo (Thilander et al 2001)21 . Este hecho hace que sea importante monitorizar el crecimien- to de estos pacientes durante esta época y detectar cuan- do es el momento ideal para la colocación del implante. El método más fiable para determinar la finalización del cre- cimiento esquelético continua siendo la superposición de radiografías cefalométricas (teleradiografías) tomadas en un rango de tiempo de 6 meses a 1 año. De esta forma es posible analizar la estabilidad de estructuras óseas como la silla turca, el ala mayor del esfenoides, la lámina cribosa
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Agenesia de incisivos laterales. ¿Cerrar o abrir espacio?: D’Emidio MM