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E special rcoe ANEXO 1
ENCUESTA DE SALUD ORAL. ESPAÑA 2020.
Día Mes Año
No Identificación Examinador (10) (11) (12)
Fecha de exploración (1)
(6) (7)
INFORMACIÓN GENERAL
Nombre y apellidos:.............................................................................................
Sexo
1=Hombre (13) 2=Mujer
Tipo de emplazamiento 1= Urbano
2= Suburbano
3= Rural (27)
Origen
0= España
1= Otro país de la UE
2= Otro país de Europa 3= Canadá o EEUU
4= Otro país de América 5= Asia
6= África (28) 7= Oceanía
Fecha de nacimiento
Día Mes Año
Municipio
(14) (19)
2
0
Ocupación Laboral
¿En qué trabaja el cabeza de familia?# ____________________________________________
# Se define como la persona que aporta más ingresos a la unidad familiar. En el caso de “Jubilados” indicar la última ocupación que tuvo.
Edad (20) (21) (22) (26)
ARTICULACIÓN TÉMPOROMANDIBULAR (35-44 y 65-74 años) (30)
FLUOROSIS DENTAL (12 años)
4= Moderada 5= Intensa 8=Excluida 9=No registrado
SÍNTOMAS 0 = No
SIGNOS
Chasquido
Dolor palpación (31)
0= Normal
1= Discutible 2= Muy ligera 3=Ligera
(33)
1 = Sí
9 = No registrado
0 = No (29) 1 = Sí
Mov. Reduc.mandib. (<30mm apertura)
9 = No registrado
(32)
ÍNDICE PERIODÓNTICO COMUNITARIO (IPC)
0= Sano (12, 15, 35-44 y 65-74 años)
17/16 11 26/27
47/46 31 36/37
1= Hemorragia
2= Cálculo (34) 3= Bolsa de 4-5 mm (banda negra de la sonda (37)
parcialmente visible)
4= Bolsa de 6 mm o más (banda negra de la sonda
invisible)
X= Sextante excluido; 9= No registrado
(36) (39)
Corona (46) Raíz (62) Tratamiento (78)
Corona (94)
(61) C (77) D
(93)
(109) - (125) t (141) -
ESTADO DE LA DENTICIÓN Y TRATAMIENTO NECESARIO
55 54 53 52 51 6162 63 64 65
18 17 16 15 14 13 12 11 2122 23 24 25 26 27 28
85 84 83 82 81 7172 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41 3132 33 34 35 36 37 38
Pri. Perm.
SITUACIÓN 0 Sano
1 Cariado
2 Obturado con caries 3 Obturado sin caries 4 Perdido por caries
5 Perdido otro motivo 6 Sellado fisura
7 Soporte puente,
corona especial o
funda/implante 8 Diente sin
brotar/raíz cubierta T Traumatismo
9 No registrado
TRATAMIENTO 0=Ninguno
P=Preventivo, cuidados detención la caries
F=Sellado fisura
1=Obturación una superficie 2=Obturación dos ó más superfic 3=Corona por cualquier motivo 4=Revestimiento o lámina 5=Endodoncia y restauración 6=Extracción
7=Necesidad de otra asistencia (especificar)............................ 8=Necesidad de otra asistencia (especificar)............................ 9=No registrado
PÉRDIDA DE INSERCIÓN (35-44 y 65-74 años)
17/16 11 26/27
0= 0-3 mm
1= 4-5 mm (unión cemento-esmalte (UCE) dentro de (40) la banda negra)
2= 6-8 mm (UCE entre el límite superior de la banda (43) negra y el anillo de 8.5 mm)
3= 9-11 mm (UCE entre el anillo de 8.5 y 11.5mm)
4= 12 mm ó más. (UCE más allá del anillo de
11.5mm)
X= Sextante excluido; 9= No registrado
(42) (45)
A B
47/46
31 36/37
E - F G
Raíz Tratamiento(126)
(110)
SITUACIÓN DE PRÓTESIS (35-44 y 65-74 años)
Sup. Inf.
0= Ninguna prótesis
1= Puente (142)
2= Más de un puente
3= Dentadura postiza parcial 6= Prótesis fija sobre implante(s)
4= Puente(s) y dentadura postiza parcial 7= Prótesis removible sobre implante (s) 5= Dentadura completa removible 9= No registrado
HIM (12 años)
No Incisivos afect.
NECESIDAD DE PRÓTESIS (35-44 y 65-74 años)
0= Ninguna prótesis necesaria Sup. Inf.
(143)
1= Necesidad de prótesis unitaria
2= Necesidad de prótesis multiunitaria
3= Necesidad de una combinación de prótesis unitaria y multiunitaria 4= Necesidad de prótesis completa (substitución de todos los dientes) 9= No registrado
(144)
(145)
EROSION DENTAL (35-44 años)
Grado
MALOCLUSION (12, 15 y 35-44 años)
0= No Grado 1= Leve
2= Moderada/
Severa
3= Portador de ortodoncia
0= No
1= esmalte 2= dentina 3= pulpa
(146)
No Afect.
(147)
0= No
1= Leve
2= Moderada/ Severa
(149) No 1o Molares Afect.
(150)
Grado (148)
CEPILLADO (12, 15, 35-44 y 65-74 años)
¿Con qué frecuencia se cepilla los dientes? 0= Nunca
1= Menos de 1 vez/semana 2= Al menos 1 vez/semana 3=1 vez/día
4= Más de 1 vez/día
(152)
(151)
VISITAS AL DENTISTA (12, 15, 35-44 y 65-74 años). ¿Con qué frecuencia ha visitado al dentista en los últimos 12 meses?
PERCEPCIÓN (12, 15, 35-44 y 65-74 años)
¿Durante los últimos 12 meses con qué frecuencia ha sentido dolor/molestias o problemas para comer a causa de sus dientes, encías o dentadura postiza?
0= Nunca
1= Casi nunca
2= A veces
3= Bastante frecuentemente 4= Muy frecuentemente
Dolor/ molest
probl. comer
0= No en los últimos 12 meses. 1= 1 vez.
2= 2 veces.
3= 3 o mas veces.
4= Nunca he ido al dentista.
(155)
BRUXISMO (15, 35-44 y 65-74 años).
Eres consciente de apretar/rechinar los dientes durante
el día o la noche?: 1= De día. 2= De noche. 3= No aprieto ni rechino los dientes.
Notas dolor o fatiga en los músculos de la cara o sienes cuando te levantas por la mañana?
1= Frecuentemente.
2= Algunas veces. 3= Casi nunca.
(157)
(156)
(153)
(154)
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