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I MPLANTOLOGÍA ORAL
FIGURA 10. Esquema de la técnica de fresado para la inserción de un implante con elevación de fosa nasal. Tras realizar el fresado convencional se utiliza la fresa de corte frontal para fresar el último milímetro del suelo de la fosa nasal. Una vez fresada esta zona se coloca PRGF-Endoret para realizar el desplazamiento de la mem- brana nasal con seguridad. Finalmente se inserta el implante.
instrumento romo. Podemos además para generar un despegamiento más atraumático una membrana de fibri- na autóloga elaborada con la fracción 1 del Endoret® (PRGF®) para que pro- teja la membrana y con un conden- sador realizaremos una leve presión que despegue la membrana a ese nivel. Con esta técnica podemos ga- nar hasta 2-3 mm de altura con gran
seguridad, y de una forma mínimamente invasiva. En muchas ocasiones podremos poner ya el implante para conseguir 1 mm de crecimiento apical. La fibrina es su- ficiente. En casos donde se precise mayor ganancia en altura se puede introducir lentamente injerto (hueso au- tólogo + Endoret® (PRGF®)) y realizar una mayor presión y despegamiento de la membrana. El implante se insertará con el motor quirúrgico a 25 Ncm y 25 rpm, hasta que se inserte a nivel crestal. Se finalizará la inserción total, hasta el nivel deseado, con la llave quirúrgica dinamométrica con el fin de conocer con exactitud el par final. En este caso, se ha utilizado únicamente fibrina como material de relleno del neo-alveolo antes de la inserción del im- plante (figura 10).
Abordaje quirúrgico del anclaje de los implantes en la cortical superior del nervio dentario
Para la realización de esta técnica se ha desarrollado un protocolo de fresado específico que nos permite la preparación del lecho receptor, incluida la cortical su- perior del nervio dentario con seguridad, evitando da- ñarlo. Este protocolo incluye una fresado creciente en diámetro restándole una distancia de seguridad hasta el nervio dentario de – 1 mm, a bajas revoluciones sin irrigación (“fresado biológico”)25,26. El hueso recolectado durante el fresado será conservado en PRGF-Endoret fracción 2 para lograr mantener la viabilidad celular del mismo. Posteriormente este injerto se activará con la adición de cloruro cálcico para formar un coágulo estable en el que se encuentre embebido el injerto y pueda ser manipulado con mayor facilidad y será utili- zado como injerto óseo particulado para lograr el creci- miento vertical. Este último milímetro será fresado con una fresa de corte frontal específica, desarrollada para el fresado de zonas próximas a estructuras anatómicas como el nervio dentario o la membrana de Schneider (en el maxilar superior). Con esta fresa se avanza retiran- do la cortical superior del canal del nervio dentario len- tamente. El neoalveolo que se esta conformando debe ser observado en todo momento con visión indirecta (a través de un espejo). Debido a que la altura de cresa ósea residual mandibular suele situarse a diferentes al- turas en vestibular y lingual, comenzaremos a ver en la zona de menor altura como la cortical al desvanecerse
FIGURA 11. Fases del fresado de la cortical de la fosa nasal. A) inicio del fresado con la cortical intacta. B) inicio de fresado de una parte de la cortical con transparencia de la membrana que sienta bajo ella. C) Fresado casi total de la cortical, con aparición de una amplia zona rojiza que representa la transparencia de la membrana.
minuto) sin irrigación. Esta eliminación de la irrigación del fresado no produce incrementos térmicos significati- vos en el lecho óseo, debido a la meticulosidad del proce- dimiento, por lo que es totalmente conservadora con las células de la zona en la que se está trabajando25,26. El res- to de fresas para ensanchar el diámetro del neo-alveolo se realiza con esta técnica de fresado biológico respe- tando el milímetro que hemos restado a la longitud de trabajo. El último milímetro se fresa con la fresa de corte frontal. Esta fresa nos permite retirar la cortical inferior de la fosa nasal sin dañar la membrana interna que la recu- bre, debido a su particular diseño con hojas de corte en la punta dispuestas de forma circular a su eje montadas sobre un cilindro sin capacidad de corte. Este diseño le proporciona capacidad de avance exclusivamente apical, lo que nos permite ir ganando en profundidad sin dañar la membrana nasal. Una vez fresado el último milímetro con esta fresa el fondo del neoalveolo deja ver la mem- brana y esta puede ser ligeramente elevada mediante un
RCOE, Vol. 26, No2, junio 2021 - 56 -